Demo Polyclinic — Hospital Information System v4.2 (SIMULATION)

المستوصف التجريبي — نظام معلومات المستشفى

User: frontdesk01 | Branch: Riyadh — Olaya

Date: 23/09/2026 | Change password | Logout

Home › Insurance › Claims › 2026000002

Claim No. 2026000002 رقم المطالبة

Submitted: 23/09/2026 10:18:43 · Channel: NPHIES (Claim/Institutional-OP)

Adjudication status حالة التسوية

Approved — accepted for payment · SAR 1,300.00

مقبولة — معتمدة للدفع

Patient & coverage بيانات المريض والتغطية

Patient nameاسم المريض	Nasser Omar Al-Juhani
National ID / Iqamaرقم الهوية	1485784342
Genderالجنس	Male
Date of birthتاريخ الميلاد	23/05/1983
Payerشركة التأمين	Allianz SF
Member IDرقم العضوية	ALZ-6827115-04
Policy expiryانتهاء الوثيقة	09/06/2027
Eligibility ref.رقم الأهلية	ELG-815600

Encounter بيانات الزيارة

Service dateتاريخ الخدمة	22/09/2026
Departmentالقسم	Internal Medicine
Physicianالطبيب	Dr. Waleed Al-Harbi
Encounter typeنوع الزيارة	Outpatient (AMB)
Vital signsالعلامات الحيوية	BP 124/77 · Pulse 69 · Temp 37.1 °C · RR 18 · SpO₂ 99%
Chief complaintالشكوى الرئيسية	Recurrent headaches, changed pattern
HPIتاريخ المرض الحالي	One-sided throbbing headaches for 4 months, 3–4 attacks a month with nausea and light sensitivity; this week the pattern changed and woke the patient from sleep.
Examinationالفحص	Alert and oriented, fundoscopy normal, no focal neurological deficit, neck supple.

Diagnoses التشخيصات

Type	ICD-10-AM	Description
Principal	G43.9	Migraine, unspecified

Type

ICD-10-AM

Description

Principal

G43.9

Migraine, unspecified

Services الخدمات

#	Code	Description	Qty	Unit price	Net (SAR)	Pre-auth	Days supply
1	83010-00-10	Specialist consultation	1	350.00	350.00	—	—
2	56001-00-40	CT brain, non-contrast	1	950.00	950.00	PA-441711	—
Claim total (SAR)					1,300.00