Demo Polyclinic — Hospital Information System v4.2 (SIMULATION)

المستوصف التجريبي — نظام معلومات المستشفى

User: frontdesk01 | Branch: Riyadh — Olaya

Date: 23/09/2026 | Change password | Logout

Home › Insurance › UCAF Claim

UCAF Claim — Outpatient نموذج المطالبة الموحد — العيادات الخارجية

Form UCAF 1.0 · Fields marked * are mandatory

Patient & coverage بيانات المريض والتغطية

Patient nameاسم المريض
National ID / Iqamaرقم الهوية / الإقامة		Genderالجنس
Date of birthتاريخ الميلاد		Payerشركة التأمين
Member IDرقم العضوية		Policy expiryانتهاء الوثيقة
Eligibility ref.رقم التحقق من الأهلية

Encounter بيانات الزيارة

Service dateتاريخ الخدمة		Encounter typeنوع الزيارة
Departmentالقسم
Treating physicianالطبيب المعالج

Vital signs العلامات الحيوية

BP (mmHg)ضغط الدم	/	Pulse (bpm)النبض		Temp (°C)الحرارة
Resp. rate (/min)معدل التنفس		SpO₂ (%)تشبع الأكسجين

Clinical notes الملاحظات السريرية

Chief complaintالشكوى الرئيسية
History of present illnessتاريخ المرض الحالي
Examination findingsالفحص السريري

Diagnoses (ICD-10-AM) التشخيصات

Principal diagnosisالتشخيص الرئيسي
Secondary diagnosesالتشخيصات الثانوية

Services (SBS) الخدمات

#	Service codeرمز الخدمة	Descriptionالوصف	Qtyالكمية	Unit priceسعر الوحدة	Net (SAR)الصافي	Pre-auth ref.رقم الموافقة المسبقة	Days supplyمدة الصرف
1
2
3
4
5

Type or pick a service code — description and contract price fill automatically. Items > SAR 500, MRI, CT and root canal need a pre-authorization reference. Total (SAR)الإجمالي (ريال)

Claims are sent to NPHIES immediately on submission. تُرسل المطالبات إلى نفيس فور التقديم.