Demo Polyclinic — Hospital Information System v4.2 (SIMULATION)

المستوصف التجريبي — نظام معلومات المستشفى

User: frontdesk01 | Branch: Riyadh — Olaya

Date: 23/09/2026 | Change password | Logout

Home › Insurance › Claims › 2026000009

Claim No. 2026000009 رقم المطالبة

Submitted: 23/09/2026 10:19:11 · Channel: NPHIES (Claim/Institutional-OP)

Adjudication status حالة التسوية

Rejected — BE-1-6 · Claim amounts are inconsistent (line net / claim total)

مرفوضة — BE-1-6 · مبالغ المطالبة غير متسقة (صافي البند / الإجمالي)

Patient & coverage بيانات المريض والتغطية

Patient nameاسم المريض	Haifa Ibrahim Al-Yami
National ID / Iqamaرقم الهوية	1585288567
Genderالجنس	Female
Date of birthتاريخ الميلاد	30/06/2020
Payerشركة التأمين	Allianz SF
Member IDرقم العضوية	ALZ-3894209-01
Policy expiryانتهاء الوثيقة	13/01/2027
Eligibility ref.رقم الأهلية	ELG-954988

Encounter بيانات الزيارة

Service dateتاريخ الخدمة	20/09/2026
Departmentالقسم	Pediatrics
Physicianالطبيب	Dr. Yasser Al-Amri
Encounter typeنوع الزيارة	Outpatient (AMB)
Vital signsالعلامات الحيوية	BP 97/56 · Pulse 111 · Temp 37.5 °C · RR 23 · SpO₂ 97%
Chief complaintالشكوى الرئيسية	Diarrhoea and vomiting
HPIتاريخ المرض الحالي	pain
Examinationالفحص	Mildly dehydrated, capillary refill under 2 s, abdomen soft with active bowel sounds.

Diagnoses التشخيصات

Type	ICD-10-AM	Description
Principal	A09	Gastroenteritis and colitis of infectious origin

Type

ICD-10-AM

Description

Principal

A09

Gastroenteritis and colitis of infectious origin

Services الخدمات

#	Code	Description	Qty	Unit price	Net (SAR)	Pre-auth	Days supply
1	83010-00-10	Specialist consultation	1	350.00	350.00	—	—
2	65070-00-30	Full blood count (CBC)	2	90.00	90.00	—	—
Claim total (SAR)					440.00