Demo Polyclinic — Hospital Information System v4.2 (SIMULATION)

المستوصف التجريبي — نظام معلومات المستشفى

User: frontdesk01 | Branch: Riyadh — Olaya

Date: 23/09/2026 | Change password | Logout

Home › Insurance › Claims › 2026000010

Claim No. 2026000010 رقم المطالبة

Submitted: 23/09/2026 10:19:15 · Channel: NPHIES (Claim/Institutional-OP)

Adjudication status حالة التسوية

Rejected — AD-2-5 · Claim received after the contractual filing window

مرفوضة — AD-2-5 · استُلمت المطالبة بعد انتهاء المهلة التعاقدية للتقديم

Patient & coverage بيانات المريض والتغطية

Patient nameاسم المريض	Rania Hamad Al-Mutairi
National ID / Iqamaرقم الهوية	1691680160
Genderالجنس	Female
Date of birthتاريخ الميلاد	29/10/2017
Payerشركة التأمين	Al Rajhi Takaful
Member IDرقم العضوية	ART-4649195-02
Policy expiryانتهاء الوثيقة	04/11/2026
Eligibility ref.رقم الأهلية	ELG-874518

Encounter بيانات الزيارة

Service dateتاريخ الخدمة	09/08/2026
Departmentالقسم	Pediatrics
Physicianالطبيب	Dr. Hind Al-Saleh
Encounter typeنوع الزيارة	Outpatient (AMB)
Vital signsالعلامات الحيوية	—
Chief complaintالشكوى الرئيسية	Wheezing and night cough
HPIتاريخ المرض الحالي	Night cough and wheeze for 5 days after a cold, using salbutamol 3 times a day; known dust allergy and allergic rhinitis.
Examinationالفحص	Bilateral expiratory wheeze, no recessions, speaking in full sentences.

Diagnoses التشخيصات

Type	ICD-10-AM	Description
Principal	J45.0	Predominantly allergic asthma

Type

ICD-10-AM

Description

Principal

J45.0

Predominantly allergic asthma

Services الخدمات

#	Code	Description	Qty	Unit price	Net (SAR)	Pre-auth	Days supply
1	83010-00-10	Specialist consultation	1	350.00	350.00	—	—
2	58503-00-40	Chest X-ray	1	160.00	160.00	—	—
Claim total (SAR)					510.00