Demo Polyclinic — Hospital Information System v4.2 (SIMULATION)

المستوصف التجريبي — نظام معلومات المستشفى

User: frontdesk01 | Branch: Riyadh — Olaya

Date: 23/09/2026 | Change password | Logout

Home › Insurance › Claims › 2026000013

Claim No. 2026000013 رقم المطالبة

Submitted: 23/09/2026 10:19:26 · Channel: NPHIES (Claim/Institutional-OP)

Adjudication status حالة التسوية

Approved — accepted for payment · SAR 250.00

مقبولة — معتمدة للدفع

Patient & coverage بيانات المريض والتغطية

Patient nameاسم المريض	Mishal Nasser Al-Shammari
National ID / Iqamaرقم الهوية	1271317520
Genderالجنس	Male
Date of birthتاريخ الميلاد	28/02/1999
Payerشركة التأمين	GIG
Member IDرقم العضوية	GIG-2111148-04
Policy expiryانتهاء الوثيقة	26/12/2026
Eligibility ref.رقم الأهلية	ELG-991340

Encounter بيانات الزيارة

Service dateتاريخ الخدمة	23/09/2026
Departmentالقسم	Ophthalmology
Physicianالطبيب	Dr. Reem Al-Qurashi
Encounter typeنوع الزيارة	Outpatient (AMB)
Vital signsالعلامات الحيوية	BP 121/77 · Pulse 89 · Temp 36.7 °C · RR 15 · SpO₂ 97%
Chief complaintالشكوى الرئيسية	Blurred distance vision
HPIتاريخ المرض الحالي	Gradual blurring of distance vision for 6 months with difficulty reading signs, and eye strain in the evenings.
Examinationالفحص	Visual acuity 6/18 both eyes improving to 6/6 with pinhole; anterior segment and fundus normal.

Diagnoses التشخيصات

Type	ICD-10-AM	Description
Principal	H52.1	Myopia

Type

ICD-10-AM

Description

Principal

H52.1

Myopia

Services الخدمات

#	Code	Description	Qty	Unit price	Net (SAR)	Pre-auth	Days supply
1	10990-00-50	Comprehensive eye examination	1	250.00	250.00	—	—
Claim total (SAR)					250.00