Demo Polyclinic — Hospital Information System v4.2 (SIMULATION)

المستوصف التجريبي — نظام معلومات المستشفى

User: frontdesk01 | Branch: Riyadh — Olaya

Date: 23/09/2026 | Change password | Logout

Home › Insurance › Claims › 2026000014

Claim No. 2026000014 رقم المطالبة

Submitted: 23/09/2026 10:19:30 · Channel: NPHIES (Claim/Institutional-OP)

Adjudication status حالة التسوية

Rejected — SE-1-1 · Vital signs not documented for the encounter

مرفوضة — SE-1-1 · العلامات الحيوية غير موثقة للزيارة

Patient & coverage بيانات المريض والتغطية

Patient nameاسم المريض	Hamad Omar Al-Harbi
National ID / Iqamaرقم الهوية	1487867141
Genderالجنس	Male
Date of birthتاريخ الميلاد	28/03/1961
Payerشركة التأمين	Malath
Member IDرقم العضوية	MLT-1675442-04
Policy expiryانتهاء الوثيقة	16/07/2027
Eligibility ref.رقم الأهلية	ELG-347795

Encounter بيانات الزيارة

Service dateتاريخ الخدمة	21/09/2026
Departmentالقسم	Internal Medicine
Physicianالطبيب	Dr. Adel Khoury
Encounter typeنوع الزيارة	Outpatient (AMB)
Vital signsالعلامات الحيوية	—
Chief complaintالشكوى الرئيسية	Frequent urination at night
HPIتاريخ المرض الحالي	Nocturia 3–4 times a night with weak stream and hesitancy for 8 months. No haematuria, weight loss or bone pain.
Examinationالفحص	Abdomen soft, bladder not palpable; smooth, symmetrically enlarged prostate on rectal examination.

Diagnoses التشخيصات

Type	ICD-10-AM	Description
Principal	N40	Hyperplasia of prostate

Type

ICD-10-AM

Description

Principal

N40

Hyperplasia of prostate

Services الخدمات

#	Code	Description	Qty	Unit price	Net (SAR)	Pre-auth	Days supply
1	83010-00-10	Specialist consultation	1	350.00	350.00	—	—
2	55036-00-40	Abdominal ultrasound	1	380.00	380.00	—	—
Claim total (SAR)					730.00