Demo Polyclinic — Hospital Information System v4.2 (SIMULATION)

المستوصف التجريبي — نظام معلومات المستشفى

User: frontdesk01 | Branch: Riyadh — Olaya

Date: 23/09/2026 | Change password | Logout

Home › Insurance › Claims › 2026000016

Claim No. 2026000016 رقم المطالبة

Submitted: 23/09/2026 10:19:38 · Channel: NPHIES (Claim/Institutional-OP)

Adjudication status حالة التسوية

Rejected — SE-1-2 · Clinical documentation insufficient (history of present illness)

مرفوضة — SE-1-2 · التوثيق السريري غير كافٍ (تاريخ المرض الحالي)

Patient & coverage بيانات المريض والتغطية

Patient nameاسم المريض	Jawaher Abdullah Al-Mutairi
National ID / Iqamaرقم الهوية	1821959137
Genderالجنس	Female
Date of birthتاريخ الميلاد	21/02/1999
Payerشركة التأمين	MedGulf
Member IDرقم العضوية	MGF-7374270-04
Policy expiryانتهاء الوثيقة	18/07/2027
Eligibility ref.رقم الأهلية	ELG-968285

Encounter بيانات الزيارة

Service dateتاريخ الخدمة	20/09/2026
Departmentالقسم	Dental
Physicianالطبيب	Dr. Lina Haddad (BDS)
Encounter typeنوع الزيارة	Outpatient (AMB)
Vital signsالعلامات الحيوية	BP 126/70 · Pulse 76 · Temp 36.7 °C · RR 16 · SpO₂ 99%
Chief complaintالشكوى الرئيسية	Tooth sensitivity, lower left
HPIتاريخ المرض الحالي	fever
Examinationالفحص	Occlusal caries into dentine on tooth 36, vitality test positive, no tenderness to percussion.

Diagnoses التشخيصات

Type	ICD-10-AM	Description
Principal	K02.1	Caries of dentine

Type

ICD-10-AM

Description

Principal

K02.1

Caries of dentine

Services الخدمات

#	Code	Description	Qty	Unit price	Net (SAR)	Pre-auth	Days supply
1	97022-00-60	Composite restoration, one surface	1	350.00	350.00	—	—
Claim total (SAR)					350.00