Demo Polyclinic — Hospital Information System v4.2 (SIMULATION)

المستوصف التجريبي — نظام معلومات المستشفى

User: frontdesk01 | Branch: Riyadh — Olaya

Date: 23/09/2026 | Change password | Logout

Home › Insurance › Claims › 2026000017

Claim No. 2026000017 رقم المطالبة

Submitted: 23/09/2026 10:19:42 · Channel: NPHIES (Claim/Institutional-OP)

Adjudication status حالة التسوية

Partially approved — BE-1-4 · Preauthorization is required and was not obtained (1 of 2 lines denied)

مقبولة جزئياً — BE-1-4 · الموافقة المسبقة مطلوبة ولم يتم الحصول عليها

Patient & coverage بيانات المريض والتغطية

Patient nameاسم المريض	Imran Waleed Abdelrahman
National ID / Iqamaرقم الهوية	2282253568
Genderالجنس	Male
Date of birthتاريخ الميلاد	05/03/1956
Payerشركة التأمين	Tawuniya
Member IDرقم العضوية	TAW-5623876-04
Policy expiryانتهاء الوثيقة	07/03/2027
Eligibility ref.رقم الأهلية	ELG-895582

Encounter بيانات الزيارة

Service dateتاريخ الخدمة	23/09/2026
Departmentالقسم	Orthopedics
Physicianالطبيب	Dr. Samer Nasr
Encounter typeنوع الزيارة	Outpatient (AMB)
Vital signsالعلامات الحيوية	BP 127/80 · Pulse 77 · Temp 36.6 °C · RR 15 · SpO₂ 98%
Chief complaintالشكوى الرئيسية	Right knee pain
HPIتاريخ المرض الحالي	Right knee pain for 6 months, worse on stairs and after walking, morning stiffness under 30 minutes. No improvement after 8 weeks of physiotherapy and NSAIDs.
Examinationالفحص	Medial joint-line tenderness, crepitus, mild effusion, flexion 5–110°. X-ray: medial joint-space narrowing.

Diagnoses التشخيصات

Type	ICD-10-AM	Description
Principal	M17.1	Other primary gonarthrosis

Type

ICD-10-AM

Description

Principal

M17.1

Other primary gonarthrosis

Services الخدمات

#	Code	Description	Qty	Unit price	Net (SAR)	Pre-auth	Days supply
1	83010-00-10	Specialist consultation	1	350.00	350.00	—	—
2	63151-00-40	MRI knee	1	1,600.00	1,600.00	—	—
Claim total (SAR)					1,950.00