Demo Polyclinic — Hospital Information System v4.2 (SIMULATION)

المستوصف التجريبي — نظام معلومات المستشفى

User: frontdesk01 | Branch: Riyadh — Olaya

Date: 23/09/2026 | Change password | Logout

Home › Insurance › Claims › 2026000018

Claim No. 2026000018 رقم المطالبة

Submitted: 23/09/2026 10:19:46 · Channel: NPHIES (Claim/Institutional-OP)

Adjudication status حالة التسوية

Approved — accepted for payment · SAR 335.00

مقبولة — معتمدة للدفع

Patient & coverage بيانات المريض والتغطية

Patient nameاسم المريض	Hala Yasser Saleh
National ID / Iqamaرقم الهوية	2878164940
Genderالجنس	Female
Date of birthتاريخ الميلاد	26/02/1988
Payerشركة التأمين	Walaa
Member IDرقم العضوية	WLA-1056004-03
Policy expiryانتهاء الوثيقة	09/09/2027
Eligibility ref.رقم الأهلية	ELG-457921

Encounter بيانات الزيارة

Service dateتاريخ الخدمة	20/09/2026
Departmentالقسم	General Practice
Physicianالطبيب	Dr. Mona Al-Fayez
Encounter typeنوع الزيارة	Outpatient (AMB)
Vital signsالعلامات الحيوية	BP 122/72 · Pulse 87 · Temp 36.6 °C · RR 17 · SpO₂ 99%
Chief complaintالشكوى الرئيسية	Burning on urination
HPIتاريخ المرض الحالي	Dysuria and urinary frequency for 2 days with mild suprapubic discomfort. No fever, flank pain or vaginal discharge; not pregnant.
Examinationالفحص	Mild suprapubic tenderness, no costovertebral angle tenderness. Dipstick positive for nitrites and leucocytes.

Diagnoses التشخيصات

Type	ICD-10-AM	Description
Principal	N39.0	Urinary tract infection, site not specified

Type

ICD-10-AM

Description

Principal

N39.0

Urinary tract infection, site not specified

Services الخدمات

#	Code	Description	Qty	Unit price	Net (SAR)	Pre-auth	Days supply
1	83000-00-10	GP consultation	1	180.00	180.00	—	—
2	69333-00-30	Urine culture	1	110.00	110.00	—	—
3	PHR-AMOX-500	Amoxicillin 500 mg caps x 21	1	45.00	45.00	—	7
Claim total (SAR)					335.00