Demo Polyclinic — Hospital Information System v4.2 (SIMULATION)

المستوصف التجريبي — نظام معلومات المستشفى

User: frontdesk01 | Branch: Riyadh — Olaya

Date: 23/09/2026 | Change password | Logout

Home › Insurance › Claims › 2026000019

Claim No. 2026000019 رقم المطالبة

Submitted: 23/09/2026 10:19:51 · Channel: NPHIES (Claim/Institutional-OP)

Adjudication status حالة التسوية

Partially approved — MN-1-1 · Service not medically justified by the diagnoses on the claim (1 of 2 lines denied)

مقبولة جزئياً — MN-1-1 · الخدمة غير مبررة طبياً بالتشخيصات الواردة في المطالبة

Patient & coverage بيانات المريض والتغطية

Patient nameاسم المريض	Nadia Tamer Nasr
National ID / Iqamaرقم الهوية	2636970663
Genderالجنس	Female
Date of birthتاريخ الميلاد	05/11/1975
Payerشركة التأمين	Allianz SF
Member IDرقم العضوية	ALZ-1653388-01
Policy expiryانتهاء الوثيقة	25/05/2027
Eligibility ref.رقم الأهلية	ELG-151594

Encounter بيانات الزيارة

Service dateتاريخ الخدمة	21/09/2026
Departmentالقسم	OB/GYN
Physicianالطبيب	Dr. Nadia Al-Otaibi
Encounter typeنوع الزيارة	Outpatient (AMB)
Vital signsالعلامات الحيوية	BP 111/73 · Pulse 64 · Temp 36.8 °C · RR 18 · SpO₂ 97%
Chief complaintالشكوى الرئيسية	Vaginal discharge and itching
HPIتاريخ المرض الحالي	Itching and white vaginal discharge for 5 days without fever or abdominal pain; not pregnant, no recent antibiotics.
Examinationالفحص	Vulval erythema with thick white discharge, healthy cervix, no adnexal tenderness.

Diagnoses التشخيصات

Type	ICD-10-AM	Description
Principal	N76.0	Acute vaginitis

Type

ICD-10-AM

Description

Principal

N76.0

Acute vaginitis

Services الخدمات

#	Code	Description	Qty	Unit price	Net (SAR)	Pre-auth	Days supply
1	83010-00-10	Specialist consultation	1	350.00	350.00	—	—
2	66608-00-30	Vitamin D 25-OH assay	1	220.00	220.00	—	—
Claim total (SAR)					570.00