Demo Polyclinic — Hospital Information System v4.2 (SIMULATION)

المستوصف التجريبي — نظام معلومات المستشفى

User: frontdesk01 | Branch: Riyadh — Olaya

Date: 23/09/2026 | Change password | Logout

Home › Insurance › Claims › 2026000020

Claim No. 2026000020 رقم المطالبة

Submitted: 23/09/2026 10:19:54 · Channel: NPHIES (Claim/Institutional-OP)

Adjudication status حالة التسوية

Rejected — SE-1-2 · Clinical documentation insufficient (history of present illness)

مرفوضة — SE-1-2 · التوثيق السريري غير كافٍ (تاريخ المرض الحالي)

Patient & coverage بيانات المريض والتغطية

Patient nameاسم المريض	Ahmed Sultan Al-Harbi
National ID / Iqamaرقم الهوية	1943099718
Genderالجنس	Male
Date of birthتاريخ الميلاد	08/04/2020
Payerشركة التأمين	GIG
Member IDرقم العضوية	GIG-6521472-04
Policy expiryانتهاء الوثيقة	10/06/2027
Eligibility ref.رقم الأهلية	—

Encounter بيانات الزيارة

Service dateتاريخ الخدمة	20/09/2026
Departmentالقسم	Pediatrics
Physicianالطبيب	Dr. Yasser Al-Amri
Encounter typeنوع الزيارة	Outpatient (AMB)
Vital signsالعلامات الحيوية	BP 96/64 · Pulse 111 · Temp 37.0 °C · RR 24 · SpO₂ 94%
Chief complaintالشكوى الرئيسية	Wheezing and night cough
HPIتاريخ المرض الحالي	c/o pain
Examinationالفحص	Bilateral expiratory wheeze, no recessions, speaking in full sentences.

Diagnoses التشخيصات

Type	ICD-10-AM	Description
Principal	J45.0	Predominantly allergic asthma

Type

ICD-10-AM

Description

Principal

J45.0

Predominantly allergic asthma

Services الخدمات

#	Code	Description	Qty	Unit price	Net (SAR)	Pre-auth	Days supply
1	83010-00-10	Specialist consultation	1	350.00	350.00	—	—
2	58503-00-40	Chest X-ray	1	160.00	160.00	—	—
Claim total (SAR)					510.00