Demo Polyclinic — Hospital Information System v4.2 (SIMULATION)

المستوصف التجريبي — نظام معلومات المستشفى

User: frontdesk01 | Branch: Riyadh — Olaya

Date: 23/09/2026 | Change password | Logout

Home › Insurance › Claims › 2026000026

Claim No. 2026000026 رقم المطالبة

Submitted: 23/09/2026 10:20:19 · Channel: NPHIES (Claim/Institutional-OP)

Adjudication status حالة التسوية

Rejected — SE-1-1 · Vital signs not documented for the encounter

مرفوضة — SE-1-1 · العلامات الحيوية غير موثقة للزيارة

Patient & coverage بيانات المريض والتغطية

Patient nameاسم المريض	Dalal Turki Al-Malki
National ID / Iqamaرقم الهوية	1247436164
Genderالجنس	Female
Date of birthتاريخ الميلاد	26/07/1995
Payerشركة التأمين	Allianz SF
Member IDرقم العضوية	ALZ-4545998-01
Policy expiryانتهاء الوثيقة	07/11/2027
Eligibility ref.رقم الأهلية	ELG-315203

Encounter بيانات الزيارة

Service dateتاريخ الخدمة	20/09/2026
Departmentالقسم	Internal Medicine
Physicianالطبيب	Dr. Rasha Al-Mansour
Encounter typeنوع الزيارة	Outpatient (AMB)
Vital signsالعلامات الحيوية	—
Chief complaintالشكوى الرئيسية	Fatigue and bone aches
HPIتاريخ المرض الحالي	Fatigue with diffuse bone and muscle aches for 2 months, limited sun exposure; vitamin D was 12 ng/mL last year and supplements were stopped.
Examinationالفحص	No focal bony tenderness, normal muscle power, no joint swelling.

Diagnoses التشخيصات

Type	ICD-10-AM	Description
Principal	E55.9	Vitamin D deficiency, unspecified

Type

ICD-10-AM

Description

Principal

E55.9

Vitamin D deficiency, unspecified

Services الخدمات

#	Code	Description	Qty	Unit price	Net (SAR)	Pre-auth	Days supply
1	83010-00-10	Specialist consultation	1	350.00	350.00	—	—
2	66608-00-30	Vitamin D 25-OH assay	1	220.00	220.00	—	—
3	PHR-VITD-50K	Cholecalciferol 50,000 IU caps x 4	1	60.00	60.00	—	28
Claim total (SAR)					630.00