Demo Polyclinic — Hospital Information System v4.2 (SIMULATION)

المستوصف التجريبي — نظام معلومات المستشفى

User: frontdesk01 | Branch: Riyadh — Olaya

Date: 23/09/2026 | Change password | Logout

Home › Insurance › Claims › 2026000029

Claim No. 2026000029 رقم المطالبة

Submitted: 23/09/2026 10:20:31 · Channel: NPHIES (Claim/Institutional-OP)

Adjudication status حالة التسوية

Rejected — SE-1-2 · Clinical documentation insufficient (history of present illness)

مرفوضة — SE-1-2 · التوثيق السريري غير كافٍ (تاريخ المرض الحالي)

Patient & coverage بيانات المريض والتغطية

Patient nameاسم المريض	Abeer Nasser Al-Sahli
National ID / Iqamaرقم الهوية	1213328629
Genderالجنس	Female
Date of birthتاريخ الميلاد	29/12/1976
Payerشركة التأمين	Malath
Member IDرقم العضوية	MLT-9498530-01
Policy expiryانتهاء الوثيقة	12/11/2027
Eligibility ref.رقم الأهلية	ELG-151031

Encounter بيانات الزيارة

Service dateتاريخ الخدمة	23/09/2026
Departmentالقسم	Dental
Physicianالطبيب	Dr. Lina Haddad (BDS)
Encounter typeنوع الزيارة	Outpatient (AMB)
Vital signsالعلامات الحيوية	BP 126/74 · Pulse 78 · Temp 36.8 °C · RR 15 · SpO₂ 98%
Chief complaintالشكوى الرئيسية	Broken painful upper tooth
HPIتاريخ المرض الحالي	fever
Examinationالفحص	Tooth 16 grossly carious and non-restorable, grade I mobility, no swelling.

Diagnoses التشخيصات

Type	ICD-10-AM	Description
Principal	K02.1	Caries of dentine

Type

ICD-10-AM

Description

Principal

K02.1

Caries of dentine

Services الخدمات

#	Code	Description	Qty	Unit price	Net (SAR)	Pre-auth	Days supply
1	97311-00-60	Extraction, erupted tooth	1	280.00	280.00	—	—
Claim total (SAR)					280.00