Demo Polyclinic — Hospital Information System v4.2 (SIMULATION)

المستوصف التجريبي — نظام معلومات المستشفى

User: frontdesk01 | Branch: Riyadh — Olaya

Date: 23/09/2026 | Change password | Logout

Home › Insurance › Claims › 2026000030

Claim No. 2026000030 رقم المطالبة

Submitted: 23/09/2026 10:20:35 · Channel: NPHIES (Claim/Institutional-OP)

Adjudication status حالة التسوية

Rejected — AD-3-6 · Diagnosis is not consistent with the patient's gender

مرفوضة — AD-3-6 · التشخيص لا يتوافق مع جنس المريض

Patient & coverage بيانات المريض والتغطية

Patient nameاسم المريض	Mariam Bilal Qureshi
National ID / Iqamaرقم الهوية	2110351581
Genderالجنس	Male
Date of birthتاريخ الميلاد	22/08/1995
Payerشركة التأمين	GIG
Member IDرقم العضوية	GIG-2248779-04
Policy expiryانتهاء الوثيقة	22/07/2027
Eligibility ref.رقم الأهلية	ELG-363349

Encounter بيانات الزيارة

Service dateتاريخ الخدمة	20/09/2026
Departmentالقسم	OB/GYN
Physicianالطبيب	Dr. Salma Barakat
Encounter typeنوع الزيارة	Outpatient (AMB)
Vital signsالعلامات الحيوية	BP 117/82 · Pulse 78 · Temp 37.0 °C · RR 17 · SpO₂ 97%
Chief complaintالشكوى الرئيسية	Vaginal discharge and itching
HPIتاريخ المرض الحالي	Itching and white vaginal discharge for 5 days without fever or abdominal pain; not pregnant, no recent antibiotics.
Examinationالفحص	Vulval erythema with thick white discharge, healthy cervix, no adnexal tenderness.

Diagnoses التشخيصات

Type	ICD-10-AM	Description
Principal	N76.0	Acute vaginitis

Type

ICD-10-AM

Description

Principal

N76.0

Acute vaginitis

Services الخدمات

#	Code	Description	Qty	Unit price	Net (SAR)	Pre-auth	Days supply
1	83010-00-10	Specialist consultation	1	350.00	350.00	—	—
2	66500-00-30	HbA1c	1	120.00	120.00	—	—
Claim total (SAR)					470.00