Demo Polyclinic — Hospital Information System v4.2 (SIMULATION)

المستوصف التجريبي — نظام معلومات المستشفى

User: frontdesk01 | Branch: Riyadh — Olaya

Date: 23/09/2026 | Change password | Logout

Home › Insurance › Claims › 2026000031

Claim No. 2026000031 رقم المطالبة

Submitted: 23/09/2026 10:20:39 · Channel: NPHIES (Claim/Institutional-OP)

Adjudication status حالة التسوية

Approved — accepted for payment · SAR 250.00

مقبولة — معتمدة للدفع

Patient & coverage بيانات المريض والتغطية

Patient nameاسم المريض	Dina Waleed Qureshi
National ID / Iqamaرقم الهوية	2447477767
Genderالجنس	Female
Date of birthتاريخ الميلاد	27/11/2011
Payerشركة التأمين	Malath
Member IDرقم العضوية	MLT-1538982-04
Policy expiryانتهاء الوثيقة	17/09/2027
Eligibility ref.رقم الأهلية	ELG-422887

Encounter بيانات الزيارة

Service dateتاريخ الخدمة	20/09/2026
Departmentالقسم	Ophthalmology
Physicianالطبيب	Dr. Ziad Al-Shammari
Encounter typeنوع الزيارة	Outpatient (AMB)
Vital signsالعلامات الحيوية	BP 126/76 · Pulse 72 · Temp 37.1 °C · RR 17 · SpO₂ 97%
Chief complaintالشكوى الرئيسية	Blurred distance vision
HPIتاريخ المرض الحالي	Gradual blurring of distance vision for 6 months with difficulty reading signs, and eye strain in the evenings.
Examinationالفحص	Visual acuity 6/18 both eyes improving to 6/6 with pinhole; anterior segment and fundus normal.

Diagnoses التشخيصات

Type	ICD-10-AM	Description
Principal	H52.1	Myopia

Type

ICD-10-AM

Description

Principal

H52.1

Myopia

Services الخدمات

#	Code	Description	Qty	Unit price	Net (SAR)	Pre-auth	Days supply
1	10990-00-50	Comprehensive eye examination	1	250.00	250.00	—	—
Claim total (SAR)					250.00