Demo Polyclinic — Hospital Information System v4.2 (SIMULATION)

المستوصف التجريبي — نظام معلومات المستشفى

User: frontdesk01 | Branch: Riyadh — Olaya

Date: 23/09/2026 | Change password | Logout

Home › Insurance › Claims › 2026000033

Claim No. 2026000033 رقم المطالبة

Submitted: 23/09/2026 10:20:47 · Channel: NPHIES (Claim/Institutional-OP)

Adjudication status حالة التسوية

Rejected — BE-1-6 · Claim amounts are inconsistent (line net / claim total)

مرفوضة — BE-1-6 · مبالغ المطالبة غير متسقة (صافي البند / الإجمالي)

Patient & coverage بيانات المريض والتغطية

Patient nameاسم المريض	Sultan Saud Al-Yami
National ID / Iqamaرقم الهوية	1532967000
Genderالجنس	Male
Date of birthتاريخ الميلاد	24/03/1989
Payerشركة التأمين	SAICO
Member IDرقم العضوية	SAI-8709344-02
Policy expiryانتهاء الوثيقة	17/10/2027
Eligibility ref.رقم الأهلية	ELG-714477

Encounter بيانات الزيارة

Service dateتاريخ الخدمة	20/09/2026
Departmentالقسم	Ophthalmology
Physicianالطبيب	Dr. Ziad Al-Shammari
Encounter typeنوع الزيارة	Outpatient (AMB)
Vital signsالعلامات الحيوية	BP 132/80 · Pulse 64 · Temp 36.7 °C · RR 18 · SpO₂ 97%
Chief complaintالشكوى الرئيسية	Blurred distance vision
HPIتاريخ المرض الحالي	Gradual blurring of distance vision for 6 months with difficulty reading signs, and eye strain in the evenings.
Examinationالفحص	Visual acuity 6/18 both eyes improving to 6/6 with pinhole; anterior segment and fundus normal.

Diagnoses التشخيصات

Type	ICD-10-AM	Description
Principal	H52.1	Myopia

Type

ICD-10-AM

Description

Principal

H52.1

Myopia

Services الخدمات

#	Code	Description	Qty	Unit price	Net (SAR)	Pre-auth	Days supply
1	10990-00-50	Comprehensive eye examination	1	250.00	250.00	—	—
Claim total (SAR)					340.00