Demo Polyclinic — Hospital Information System v4.2 (SIMULATION)

المستوصف التجريبي — نظام معلومات المستشفى

User: frontdesk01 | Branch: Riyadh — Olaya

Date: 23/09/2026 | Change password | Logout

Home › Insurance › Claims › 2026000036

Claim No. 2026000036 رقم المطالبة

Submitted: 23/09/2026 10:20:58 · Channel: NPHIES (Claim/Institutional-OP)

Adjudication status حالة التسوية

Rejected — SE-1-2 · Clinical documentation insufficient (history of present illness)

مرفوضة — SE-1-2 · التوثيق السريري غير كافٍ (تاريخ المرض الحالي)

Patient & coverage بيانات المريض والتغطية

Patient nameاسم المريض	Fahad Nawaf Al-Qahtani
National ID / Iqamaرقم الهوية	1885411407
Genderالجنس	Male
Date of birthتاريخ الميلاد	21/06/1974
Payerشركة التأمين	GIG
Member IDرقم العضوية	GIG-9078046-02
Policy expiryانتهاء الوثيقة	24/11/2026
Eligibility ref.رقم الأهلية	ELG-257386

Encounter بيانات الزيارة

Service dateتاريخ الخدمة	22/09/2026
Departmentالقسم	General Practice
Physicianالطبيب	Dr. Tariq Aziz
Encounter typeنوع الزيارة	Outpatient (AMB)
Vital signsالعلامات الحيوية	BP 131/76 · Pulse 83 · Temp 38.8 °C · RR 18 · SpO₂ 98%
Chief complaintالشكوى الرئيسية	Sore throat and fever
HPIتاريخ المرض الحالي	same as before
Examinationالفحص	Enlarged tonsils with white exudate and tender anterior cervical nodes. Chest clear, no rash.

Diagnoses التشخيصات

Type	ICD-10-AM	Description
Principal	J02.0	Streptococcal pharyngitis

Type

ICD-10-AM

Description

Principal

J02.0

Streptococcal pharyngitis

Services الخدمات

#	Code	Description	Qty	Unit price	Net (SAR)	Pre-auth	Days supply
1	83000-00-10	GP consultation	1	180.00	180.00	—	—
2	PHR-AMOX-500	Amoxicillin 500 mg caps x 21	1	45.00	45.00	—	7
Claim total (SAR)					225.00