Demo Polyclinic — Hospital Information System v4.2 (SIMULATION)

المستوصف التجريبي — نظام معلومات المستشفى

User: frontdesk01 | Branch: Riyadh — Olaya

Date: 23/09/2026 | Change password | Logout

Home › Insurance › Claims › 2026000037

Claim No. 2026000037 رقم المطالبة

Submitted: 23/09/2026 10:21:02 · Channel: NPHIES (Claim/Institutional-OP)

Adjudication status حالة التسوية

Rejected — AD-2-5 · Claim received after the contractual filing window

مرفوضة — AD-2-5 · استُلمت المطالبة بعد انتهاء المهلة التعاقدية للتقديم

Patient & coverage بيانات المريض والتغطية

Patient nameاسم المريض	Haifa Fahad Al-Zahrani
National ID / Iqamaرقم الهوية	1632138880
Genderالجنس	Female
Date of birthتاريخ الميلاد	03/05/1967
Payerشركة التأمين	Walaa
Member IDرقم العضوية	WLA-9248375-02
Policy expiryانتهاء الوثيقة	22/12/2026
Eligibility ref.رقم الأهلية	ELG-136560

Encounter بيانات الزيارة

Service dateتاريخ الخدمة	31/07/2026
Departmentالقسم	Orthopedics
Physicianالطبيب	Dr. Samer Nasr
Encounter typeنوع الزيارة	Outpatient (AMB)
Vital signsالعلامات الحيوية	BP 138/74 · Pulse 69 · Temp 36.6 °C · RR 17 · SpO₂ 99%
Chief complaintالشكوى الرئيسية	Right knee pain
HPIتاريخ المرض الحالي	c/o pain
Examinationالفحص	Medial joint-line tenderness, crepitus, mild effusion, flexion 5–110°. X-ray: medial joint-space narrowing.

Diagnoses التشخيصات

Type	ICD-10-AM	Description
Principal	M17.1	Other primary gonarthrosis

Type

ICD-10-AM

Description

Principal

M17.1

Other primary gonarthrosis

Services الخدمات

#	Code	Description	Qty	Unit price	Net (SAR)	Pre-auth	Days supply
1	83010-00-10	Specialist consultation	1	350.00	350.00	—	—
2	63151-00-40	MRI knee	1	1,600.00	1,600.00	PA-660772	—
Claim total (SAR)					1,950.00