Demo Polyclinic — Hospital Information System v4.2 (SIMULATION)

المستوصف التجريبي — نظام معلومات المستشفى

User: frontdesk01 | Branch: Riyadh — Olaya

Date: 23/09/2026 | Change password | Logout

Home › Insurance › Claims › 2026000038

Claim No. 2026000038 رقم المطالبة

Submitted: 23/09/2026 10:21:06 · Channel: NPHIES (Claim/Institutional-OP)

Adjudication status حالة التسوية

Rejected — SE-1-2 · Clinical documentation insufficient (history of present illness)

مرفوضة — SE-1-2 · التوثيق السريري غير كافٍ (تاريخ المرض الحالي)

Patient & coverage بيانات المريض والتغطية

Patient nameاسم المريض	Ibrahim Ibrahim Al-Balawi
National ID / Iqamaرقم الهوية	1655245602
Genderالجنس	Male
Date of birthتاريخ الميلاد	16/01/1990
Payerشركة التأمين	MedGulf
Member IDرقم العضوية	MGF-6284733-01
Policy expiryانتهاء الوثيقة	21/05/2027
Eligibility ref.رقم الأهلية	ELG-436348

Encounter بيانات الزيارة

Service dateتاريخ الخدمة	22/09/2026
Departmentالقسم	General Practice
Physicianالطبيب	Dr. Hani Al-Sulaiman
Encounter typeنوع الزيارة	Outpatient (AMB)
Vital signsالعلامات الحيوية	BP 117/70 · Pulse 76 · Temp 37.4 °C · RR 16 · SpO₂ 97%
Chief complaintالشكوى الرئيسية	Runny nose and cough
HPIتاريخ المرض الحالي	see notes
Examinationالفحص	Mild pharyngeal erythema without exudate. Ears normal, chest clear bilaterally.

Diagnoses التشخيصات

Type	ICD-10-AM	Description
Principal	J06.9	Acute upper respiratory infection, unspecified

Type

ICD-10-AM

Description

Principal

J06.9

Acute upper respiratory infection, unspecified

Services الخدمات

#	Code	Description	Qty	Unit price	Net (SAR)	Pre-auth	Days supply
1	83000-00-10	GP consultation	1	180.00	180.00	—	—
2	66500-00-30	HbA1c	1	120.00	120.00	—	—
Claim total (SAR)					300.00