Demo Polyclinic — Hospital Information System v4.2 (SIMULATION)

المستوصف التجريبي — نظام معلومات المستشفى

User: frontdesk01 | Branch: Riyadh — Olaya

Date: 23/09/2026 | Change password | Logout

Home › Insurance › Claims › 2026000039

Claim No. 2026000039 رقم المطالبة

Submitted: 23/09/2026 10:21:10 · Channel: NPHIES (Claim/Institutional-OP)

Adjudication status حالة التسوية

Approved — accepted for payment · SAR 395.00

مقبولة — معتمدة للدفع

Patient & coverage بيانات المريض والتغطية

Patient nameاسم المريض	Aisha Bilal Qureshi
National ID / Iqamaرقم الهوية	2263139227
Genderالجنس	Female
Date of birthتاريخ الميلاد	25/02/2018
Payerشركة التأمين	Al Rajhi Takaful
Member IDرقم العضوية	ART-8417950-02
Policy expiryانتهاء الوثيقة	07/04/2027
Eligibility ref.رقم الأهلية	ELG-828408

Encounter بيانات الزيارة

Service dateتاريخ الخدمة	23/09/2026
Departmentالقسم	Pediatrics
Physicianالطبيب	Dr. Yasser Al-Amri
Encounter typeنوع الزيارة	Outpatient (AMB)
Vital signsالعلامات الحيوية	BP 101/67 · Pulse 133 · Temp 37.9 °C · RR 23 · SpO₂ 98%
Chief complaintالشكوى الرئيسية	Ear pain and fever
HPIتاريخ المرض الحالي	Right ear pain and fever up to 38.8 °C for 2 days, irritable at night, preceded by a cold.
Examinationالفحص	Right tympanic membrane red and bulging, left normal; throat mildly red.

Diagnoses التشخيصات

Type	ICD-10-AM	Description
Principal	H66.9	Otitis media, unspecified

Type

ICD-10-AM

Description

Principal

H66.9

Otitis media, unspecified

Services الخدمات

#	Code	Description	Qty	Unit price	Net (SAR)	Pre-auth	Days supply
1	83010-00-10	Specialist consultation	1	350.00	350.00	—	—
2	PHR-AMOX-500	Amoxicillin 500 mg caps x 21	1	45.00	45.00	—	7
Claim total (SAR)					395.00