Demo Polyclinic — Hospital Information System v4.2 (SIMULATION)

المستوصف التجريبي — نظام معلومات المستشفى

User: frontdesk01 | Branch: Riyadh — Olaya

Date: 23/09/2026 | Change password | Logout

Home › Insurance › Claims › 2026000040

Claim No. 2026000040 رقم المطالبة

Submitted: 23/09/2026 10:21:14 · Channel: NPHIES (Claim/Institutional-OP)

Adjudication status حالة التسوية

Rejected — BE-1-4 · Preauthorization is required and was not obtained

مرفوضة — BE-1-4 · الموافقة المسبقة مطلوبة ولم يتم الحصول عليها

Patient & coverage بيانات المريض والتغطية

Patient nameاسم المريض	Maha Saud Al-Rashidi
National ID / Iqamaرقم الهوية	1580468816
Genderالجنس	Female
Date of birthتاريخ الميلاد	14/12/1969
Payerشركة التأمين	Bupa Arabia
Member IDرقم العضوية	BUP-6303063-04
Policy expiryانتهاء الوثيقة	03/09/2027
Eligibility ref.رقم الأهلية	ELG-493930

Encounter بيانات الزيارة

Service dateتاريخ الخدمة	22/09/2026
Departmentالقسم	Dental
Physicianالطبيب	Dr. Faris Al-Ghamdi (BDS)
Encounter typeنوع الزيارة	Outpatient (AMB)
Vital signsالعلامات الحيوية	BP 131/84 · Pulse 67 · Temp 36.8 °C · RR 15 · SpO₂ 99%
Chief complaintالشكوى الرئيسية	Severe toothache with swelling
HPIتاريخ المرض الحالي	Throbbing pain in the lower right molar for 4 days, worse at night and on biting, with mild gum swelling; ibuprofen gives short relief.
Examinationالفحص	Deep caries on tooth 46, tender to percussion, periapical radiolucency on X-ray, no sinus tract.

Diagnoses التشخيصات

Type	ICD-10-AM	Description
Principal	K04.7	Periapical abscess without sinus

Type

ICD-10-AM

Description

Principal

K04.7

Periapical abscess without sinus

Services الخدمات

#	Code	Description	Qty	Unit price	Net (SAR)	Pre-auth	Days supply
1	97415-00-60	Root canal therapy, molar	1	1,400.00	1,400.00	—	—
Claim total (SAR)					1,400.00