SIMULATION CONTROLS ⚡ New demo claim Clinic layout — unknown to the extension Provider console ↗ Sim hub ↗
Demo Polyclinic — Hospital Information System v4.2 (SIMULATION)
المستوصف التجريبي — نظام معلومات المستشفى
User: frontdesk01  |  Branch: Riyadh — Olaya
Date: 23/09/2026  |  Change password  |  Logout
Home › Insurance › Claims › 2026000046

Claim No. 2026000046 رقم المطالبة

Submitted: 23/09/2026 10:21:41 · Channel: NPHIES (Claim/Institutional-OP)
Adjudication status حالة التسوية
Approved — accepted for payment · SAR 825.00
مقبولة — معتمدة للدفع
Patient & coverage بيانات المريض والتغطية
Patient nameاسم المريضSamir Yasser Qureshi
National ID / Iqamaرقم الهوية2821747378
GenderالجنسMale
Date of birthتاريخ الميلاد01/01/1968
Payerشركة التأمينAl Rajhi Takaful
Member IDرقم العضويةART-2476460-04
Policy expiryانتهاء الوثيقة01/10/2027
Eligibility ref.رقم الأهليةELG-900284
Encounter بيانات الزيارة
Service dateتاريخ الخدمة23/09/2026
DepartmentالقسمInternal Medicine
PhysicianالطبيبDr. Adel Khoury
Encounter typeنوع الزيارةOutpatient (AMB)
Vital signsالعلامات الحيويةBP 131/87 · Pulse 83 · Temp 37.0 °C · RR 18 · SpO₂ 98%
Chief complaintالشكوى الرئيسيةEpigastric pain and nausea
HPIتاريخ المرض الحاليas above
ExaminationالفحصEpigastric tenderness without guarding, no organomegaly, normal bowel sounds.
Diagnoses التشخيصات
TypeICD-10-AMDescription
PrincipalK29.1Other acute gastritis
Services الخدمات
#CodeDescriptionQtyUnit price Net (SAR)Pre-authDays supply
183010-00-10Specialist consultation1350.00350.00——
255036-00-40Abdominal ultrasound1380.00380.00——
3PHR-PPI-40Esomeprazole 40 mg tabs x 28195.0095.00—28
Claim total (SAR)825.00
← Back to claims / العودة إلى المطالبات New claim / مطالبة جديدة
© 2014–2026 Demo Health Systems · HIS v4.2.1187 · Server HIS-APP01 · NPHIES connector 2.3 · Simulated environment — synthetic data only