Demo Polyclinic — Hospital Information System v4.2 (SIMULATION)

المستوصف التجريبي — نظام معلومات المستشفى

User: frontdesk01 | Branch: Riyadh — Olaya

Date: 23/09/2026 | Change password | Logout

Home › Insurance › Claims › 2026000050

Claim No. 2026000050 رقم المطالبة

Submitted: 23/09/2026 10:21:58 · Channel: NPHIES (Claim/Institutional-OP)

Adjudication status حالة التسوية

Approved — accepted for payment · SAR 1,250.00

مقبولة — معتمدة للدفع

Patient & coverage بيانات المريض والتغطية

Patient nameاسم المريض	Dina Samir Farouk
National ID / Iqamaرقم الهوية	2519026974
Genderالجنس	Female
Date of birthتاريخ الميلاد	29/12/1968
Payerشركة التأمين	SAICO
Member IDرقم العضوية	SAI-1202919-03
Policy expiryانتهاء الوثيقة	31/05/2027
Eligibility ref.رقم الأهلية	ELG-684007

Encounter بيانات الزيارة

Service dateتاريخ الخدمة	23/09/2026
Departmentالقسم	Orthopedics
Physicianالطبيب	Dr. Samer Nasr
Encounter typeنوع الزيارة	Outpatient (AMB)
Vital signsالعلامات الحيوية	BP 143/81 · Pulse 67 · Temp 36.6 °C · RR 17 · SpO₂ 98%
Chief complaintالشكوى الرئيسية	Chronic pain in both knees
HPIتاريخ المرض الحالي	Bilateral knee pain for 2 years, left worse than right, limiting walking to 200 m despite regular analgesics and physiotherapy.
Examinationالفحص	Bilateral crepitus, left knee effusion, ligaments stable. Radiographs show moderate osteoarthritis.

Diagnoses التشخيصات

Type	ICD-10-AM	Description
Principal	M17.1	Other primary gonarthrosis
Secondary	R10.4	Other and unspecified abdominal pain

Type

ICD-10-AM

Description

Principal

M17.1

Other primary gonarthrosis

Secondary

R10.4

Other and unspecified abdominal pain

Services الخدمات

#	Code	Description	Qty	Unit price	Net (SAR)	Pre-auth	Days supply
1	83010-00-10	Specialist consultation	1	350.00	350.00	—	—
2	39013-00-20	Intra-articular injection	1	520.00	520.00	PA-584793	—
3	55036-00-40	Abdominal ultrasound	1	380.00	380.00	—	—
Claim total (SAR)					1,250.00