Demo Polyclinic — Hospital Information System v4.2 (SIMULATION)

المستوصف التجريبي — نظام معلومات المستشفى

User: frontdesk01 | Branch: Riyadh — Olaya

Date: 23/09/2026 | Change password | Logout

Home › Insurance › Claims › 2026000052

Claim No. 2026000052 رقم المطالبة

Submitted: 23/09/2026 10:22:07 · Channel: NPHIES (Claim/Institutional-OP)

Adjudication status حالة التسوية

Rejected — SE-1-2 · Clinical documentation insufficient (history of present illness)

مرفوضة — SE-1-2 · التوثيق السريري غير كافٍ (تاريخ المرض الحالي)

Patient & coverage بيانات المريض والتغطية

Patient nameاسم المريض	Khalid Ahmed Al-Mutairi
National ID / Iqamaرقم الهوية	1733058446
Genderالجنس	Male
Date of birthتاريخ الميلاد	31/07/1994
Payerشركة التأمين	Allianz SF
Member IDرقم العضوية	ALZ-5175439-03
Policy expiryانتهاء الوثيقة	18/01/2027
Eligibility ref.رقم الأهلية	ELG-427248

Encounter بيانات الزيارة

Service dateتاريخ الخدمة	20/09/2026
Departmentالقسم	Orthopedics
Physicianالطبيب	Dr. Samer Nasr
Encounter typeنوع الزيارة	Outpatient (AMB)
Vital signsالعلامات الحيوية	BP 113/75 · Pulse 88 · Temp 36.7 °C · RR 14 · SpO₂ 97%
Chief complaintالشكوى الرئيسية	Left knee locking after football injury
HPIتاريخ المرض الحالي	pain
Examinationالفحص	Medial joint-line tenderness, positive McMurray test, small effusion, ligaments stable.

Diagnoses التشخيصات

Type	ICD-10-AM	Description
Principal	S83.2	Tear of meniscus, current

Type

ICD-10-AM

Description

Principal

S83.2

Tear of meniscus, current

Services الخدمات

#	Code	Description	Qty	Unit price	Net (SAR)	Pre-auth	Days supply
1	83010-00-10	Specialist consultation	1	350.00	350.00	—	—
2	63151-00-40	MRI knee	1	1,600.00	1,600.00	PA-616739	—
Claim total (SAR)					1,950.00