Demo Polyclinic — Hospital Information System v4.2 (SIMULATION)

المستوصف التجريبي — نظام معلومات المستشفى

User: frontdesk01 | Branch: Riyadh — Olaya

Date: 23/09/2026 | Change password | Logout

Home › Insurance › Claims › 2026000053

Claim No. 2026000053 رقم المطالبة

Submitted: 23/09/2026 10:22:11 · Channel: NPHIES (Claim/Institutional-OP)

Adjudication status حالة التسوية

Partially approved — MN-1-1 · Service not medically justified by the diagnoses on the claim (1 of 2 lines denied)

مقبولة جزئياً — MN-1-1 · الخدمة غير مبررة طبياً بالتشخيصات الواردة في المطالبة

Patient & coverage بيانات المريض والتغطية

Patient nameاسم المريض	Faisal Turki Al-Sahli
National ID / Iqamaرقم الهوية	1929674546
Genderالجنس	Male
Date of birthتاريخ الميلاد	20/12/2006
Payerشركة التأمين	Walaa
Member IDرقم العضوية	WLA-9142674-01
Policy expiryانتهاء الوثيقة	26/04/2027
Eligibility ref.رقم الأهلية	ELG-259719

Encounter بيانات الزيارة

Service dateتاريخ الخدمة	21/09/2026
Departmentالقسم	General Practice
Physicianالطبيب	Dr. Tariq Aziz
Encounter typeنوع الزيارة	Outpatient (AMB)
Vital signsالعلامات الحيوية	BP 117/71 · Pulse 79 · Temp 37.8 °C · RR 17 · SpO₂ 97%
Chief complaintالشكوى الرئيسية	Runny nose and cough
HPIتاريخ المرض الحالي	Nasal congestion, sneezing and dry cough for 3 days with low-grade fever at home. No shortness of breath; eating and drinking normally.
Examinationالفحص	Mild pharyngeal erythema without exudate. Ears normal, chest clear bilaterally.

Diagnoses التشخيصات

Type	ICD-10-AM	Description
Principal	J06.9	Acute upper respiratory infection, unspecified

Type

ICD-10-AM

Description

Principal

J06.9

Acute upper respiratory infection, unspecified

Services الخدمات

#	Code	Description	Qty	Unit price	Net (SAR)	Pre-auth	Days supply
1	83000-00-10	GP consultation	1	180.00	180.00	—	—
2	69333-00-30	Urine culture	1	110.00	110.00	—	—
Claim total (SAR)					290.00