Demo Polyclinic — Hospital Information System v4.2 (SIMULATION)

المستوصف التجريبي — نظام معلومات المستشفى

User: frontdesk01 | Branch: Riyadh — Olaya

Date: 23/09/2026 | Change password | Logout

Home › Insurance › Claims › 2026000054

Claim No. 2026000054 رقم المطالبة

Submitted: 23/09/2026 10:22:15 · Channel: NPHIES (Claim/Institutional-OP)

Adjudication status حالة التسوية

Approved — accepted for payment · SAR 395.00

مقبولة — معتمدة للدفع

Patient & coverage بيانات المريض والتغطية

Patient nameاسم المريض	Yousef Nasser Al-Qahtani
National ID / Iqamaرقم الهوية	1682359244
Genderالجنس	Male
Date of birthتاريخ الميلاد	03/02/2019
Payerشركة التأمين	Bupa Arabia
Member IDرقم العضوية	BUP-4033604-02
Policy expiryانتهاء الوثيقة	08/10/2027
Eligibility ref.رقم الأهلية	ELG-583522

Encounter بيانات الزيارة

Service dateتاريخ الخدمة	22/09/2026
Departmentالقسم	Pediatrics
Physicianالطبيب	Dr. Hind Al-Saleh
Encounter typeنوع الزيارة	Outpatient (AMB)
Vital signsالعلامات الحيوية	BP 92/61 · Pulse 121 · Temp 37.9 °C · RR 25 · SpO₂ 97%
Chief complaintالشكوى الرئيسية	Ear pain and fever
HPIتاريخ المرض الحالي	Right ear pain and fever up to 38.8 °C for 2 days, irritable at night, preceded by a cold.
Examinationالفحص	Right tympanic membrane red and bulging, left normal; throat mildly red.

Diagnoses التشخيصات

Type	ICD-10-AM	Description
Principal	H66.9	Otitis media, unspecified

Type

ICD-10-AM

Description

Principal

H66.9

Otitis media, unspecified

Services الخدمات

#	Code	Description	Qty	Unit price	Net (SAR)	Pre-auth	Days supply
1	83010-00-10	Specialist consultation	1	350.00	350.00	—	—
2	PHR-AMOX-500	Amoxicillin 500 mg caps x 21	1	45.00	45.00	—	7
Claim total (SAR)					395.00