Demo Polyclinic — Hospital Information System v4.2 (SIMULATION)

المستوصف التجريبي — نظام معلومات المستشفى

User: frontdesk01 | Branch: Riyadh — Olaya

Date: 23/09/2026 | Change password | Logout

Home › Insurance › Claims › 2026000057

Claim No. 2026000057 رقم المطالبة

Submitted: 23/09/2026 10:22:27 · Channel: NPHIES (Claim/Institutional-OP)

Adjudication status حالة التسوية

Approved — accepted for payment · SAR 280.00

مقبولة — معتمدة للدفع

Patient & coverage بيانات المريض والتغطية

Patient nameاسم المريض	Ibrahim Khalid Al-Zahrani
National ID / Iqamaرقم الهوية	1502006718
Genderالجنس	Male
Date of birthتاريخ الميلاد	30/01/1994
Payerشركة التأمين	Allianz SF
Member IDرقم العضوية	ALZ-8594161-01
Policy expiryانتهاء الوثيقة	01/01/2027
Eligibility ref.رقم الأهلية	ELG-434864

Encounter بيانات الزيارة

Service dateتاريخ الخدمة	20/09/2026
Departmentالقسم	Dental
Physicianالطبيب	Dr. Lina Haddad (BDS)
Encounter typeنوع الزيارة	Outpatient (AMB)
Vital signsالعلامات الحيوية	BP 132/83 · Pulse 67 · Temp 36.9 °C · RR 14 · SpO₂ 99%
Chief complaintالشكوى الرئيسية	Broken painful upper tooth
HPIتاريخ المرض الحالي	Upper right molar broke 2 weeks ago and aches intermittently, pain 6/10 on chewing; no swelling or fever.
Examinationالفحص	Tooth 16 grossly carious and non-restorable, grade I mobility, no swelling.

Diagnoses التشخيصات

Type	ICD-10-AM	Description
Principal	K02.1	Caries of dentine

Type

ICD-10-AM

Description

Principal

K02.1

Caries of dentine

Services الخدمات

#	Code	Description	Qty	Unit price	Net (SAR)	Pre-auth	Days supply
1	97311-00-60	Extraction, erupted tooth	1	280.00	280.00	—	—
Claim total (SAR)					280.00