Demo Polyclinic — Hospital Information System v4.2 (SIMULATION)

المستوصف التجريبي — نظام معلومات المستشفى

User: frontdesk01 | Branch: Riyadh — Olaya

Date: 23/09/2026 | Change password | Logout

Home › Insurance › Claims › 2026000062

Claim No. 2026000062 رقم المطالبة

Submitted: 23/09/2026 10:22:48 · Channel: NPHIES (Claim/Institutional-OP)

Adjudication status حالة التسوية

Partially approved — MN-1-1 · Service not medically justified by the diagnoses on the claim (1 of 3 lines denied)

مقبولة جزئياً — MN-1-1 · الخدمة غير مبررة طبياً بالتشخيصات الواردة في المطالبة

Patient & coverage بيانات المريض والتغطية

Patient nameاسم المريض	Shahad Ibrahim Al-Malki
National ID / Iqamaرقم الهوية	1581794193
Genderالجنس	Female
Date of birthتاريخ الميلاد	23/02/2016
Payerشركة التأمين	MedGulf
Member IDرقم العضوية	MGF-5959831-04
Policy expiryانتهاء الوثيقة	25/06/2027
Eligibility ref.رقم الأهلية	ELG-363711

Encounter بيانات الزيارة

Service dateتاريخ الخدمة	23/09/2026
Departmentالقسم	Pediatrics
Physicianالطبيب	Dr. Yasser Al-Amri
Encounter typeنوع الزيارة	Outpatient (AMB)
Vital signsالعلامات الحيوية	BP 96/56 · Pulse 108 · Temp 37.7 °C · RR 26 · SpO₂ 99%
Chief complaintالشكوى الرئيسية	Diarrhoea and vomiting
HPIتاريخ المرض الحالي	Watery diarrhoea 6–7 times a day and 3 episodes of vomiting since yesterday, low-grade fever, drinking less than usual.
Examinationالفحص	Mildly dehydrated, capillary refill under 2 s, abdomen soft with active bowel sounds.

Diagnoses التشخيصات

Type	ICD-10-AM	Description
Principal	A09	Gastroenteritis and colitis of infectious origin

Type

ICD-10-AM

Description

Principal

A09

Gastroenteritis and colitis of infectious origin

Services الخدمات

#	Code	Description	Qty	Unit price	Net (SAR)	Pre-auth	Days supply
1	83010-00-10	Specialist consultation	1	350.00	350.00	—	—
2	65070-00-30	Full blood count (CBC)	1	90.00	90.00	—	—
3	66500-00-30	HbA1c	1	120.00	120.00	—	—
Claim total (SAR)					560.00