Demo Polyclinic — Hospital Information System v4.2 (SIMULATION)

المستوصف التجريبي — نظام معلومات المستشفى

User: frontdesk01 | Branch: Riyadh — Olaya

Date: 23/09/2026 | Change password | Logout

Home › Insurance › Claims › 2026000070

Claim No. 2026000070 رقم المطالبة

Submitted: 23/09/2026 10:23:22 · Channel: NPHIES (Claim/Institutional-OP)

Adjudication status حالة التسوية

Approved — accepted for payment · SAR 350.00

مقبولة — معتمدة للدفع

Patient & coverage بيانات المريض والتغطية

Patient nameاسم المريض	Hamad Abdullah Al-Harthi
National ID / Iqamaرقم الهوية	1561369581
Genderالجنس	Male
Date of birthتاريخ الميلاد	07/08/1999
Payerشركة التأمين	GIG
Member IDرقم العضوية	GIG-5453764-03
Policy expiryانتهاء الوثيقة	31/10/2027
Eligibility ref.رقم الأهلية	—

Encounter بيانات الزيارة

Service dateتاريخ الخدمة	21/09/2026
Departmentالقسم	Dental
Physicianالطبيب	Dr. Faris Al-Ghamdi (BDS)
Encounter typeنوع الزيارة	Outpatient (AMB)
Vital signsالعلامات الحيوية	BP 129/74 · Pulse 64 · Temp 36.7 °C · RR 17 · SpO₂ 97%
Chief complaintالشكوى الرئيسية	Tooth sensitivity, lower left
HPIتاريخ المرض الحالي	Sensitivity to cold and sweet food on the lower left molar for 3 weeks; no spontaneous or night pain.
Examinationالفحص	Occlusal caries into dentine on tooth 36, vitality test positive, no tenderness to percussion.

Diagnoses التشخيصات

Type	ICD-10-AM	Description
Principal	K02.1	Caries of dentine

Type

ICD-10-AM

Description

Principal

K02.1

Caries of dentine

Services الخدمات

#	Code	Description	Qty	Unit price	Net (SAR)	Pre-auth	Days supply
1	97022-00-60	Composite restoration, one surface	1	350.00	350.00	—	—
Claim total (SAR)					350.00