SIMULATION CONTROLS ⚡ New demo claim Clinic layout — unknown to the extension Provider console ↗ Sim hub ↗
Demo Polyclinic — Hospital Information System v4.2 (SIMULATION)
المستوصف التجريبي — نظام معلومات المستشفى
User: frontdesk01  |  Branch: Riyadh — Olaya
Date: 23/09/2026  |  Change password  |  Logout
Home › Insurance › Claims › 2026000074

Claim No. 2026000074 رقم المطالبة

Submitted: 23/09/2026 10:23:39 · Channel: NPHIES (Claim/Institutional-OP)
Adjudication status حالة التسوية
Rejected — CV-1-4 · Service not covered under the member's benefit plan
مرفوضة — CV-1-4 · الخدمة غير مشمولة في منافع وثيقة المؤمَّن عليه
Patient & coverage بيانات المريض والتغطية
Patient nameاسم المريضSalma Hassan Qureshi
National ID / Iqamaرقم الهوية2307608263
GenderالجنسFemale
Date of birthتاريخ الميلاد06/07/1982
Payerشركة التأمينTawuniya
Member IDرقم العضويةTAW-8686372-02
Policy expiryانتهاء الوثيقة05/02/2027
Eligibility ref.رقم الأهليةELG-771866
Encounter بيانات الزيارة
Service dateتاريخ الخدمة23/09/2026
DepartmentالقسمDental
PhysicianالطبيبDr. Lina Haddad (BDS)
Encounter typeنوع الزيارةOutpatient (AMB)
Vital signsالعلامات الحيويةBP 120/78 · Pulse 89 · Temp 36.8 °C · RR 15 · SpO₂ 97%
Chief complaintالشكوى الرئيسيةBroken painful upper tooth
HPIتاريخ المرض الحاليUpper right molar broke 2 weeks ago and aches intermittently, pain 6/10 on chewing; no swelling or fever.
ExaminationالفحصTooth 16 grossly carious and non-restorable, grade I mobility, no swelling.
Diagnoses التشخيصات
TypeICD-10-AMDescription
PrincipalK02.1Caries of dentine
Services الخدمات
#CodeDescriptionQtyUnit price Net (SAR)Pre-authDays supply
197311-00-60Extraction, erupted tooth1280.00280.00——
Claim total (SAR)280.00
← Back to claims / العودة إلى المطالبات New claim / مطالبة جديدة
© 2014–2026 Demo Health Systems · HIS v4.2.1187 · Server HIS-APP01 · NPHIES connector 2.3 · Simulated environment — synthetic data only