Demo Polyclinic — Hospital Information System v4.2 (SIMULATION)

المستوصف التجريبي — نظام معلومات المستشفى

User: frontdesk01 | Branch: Riyadh — Olaya

Date: 23/09/2026 | Change password | Logout

Home › Insurance › Claims › 2026000077

Claim No. 2026000077 رقم المطالبة

Submitted: 23/09/2026 10:23:51 · Channel: NPHIES (Claim/Institutional-OP)

Adjudication status حالة التسوية

Approved — accepted for payment · SAR 540.00

مقبولة — معتمدة للدفع

Patient & coverage بيانات المريض والتغطية

Patient nameاسم المريض	Wafa Majed Al-Mutairi
National ID / Iqamaرقم الهوية	1297861475
Genderالجنس	Female
Date of birthتاريخ الميلاد	30/08/1999
Payerشركة التأمين	Bupa Arabia
Member IDرقم العضوية	BUP-2515442-01
Policy expiryانتهاء الوثيقة	17/05/2027
Eligibility ref.رقم الأهلية	ELG-125316

Encounter بيانات الزيارة

Service dateتاريخ الخدمة	20/09/2026
Departmentالقسم	OB/GYN
Physicianالطبيب	Dr. Nadia Al-Otaibi
Encounter typeنوع الزيارة	Outpatient (AMB)
Vital signsالعلامات الحيوية	BP 114/82 · Pulse 80 · Temp 36.5 °C · RR 18 · SpO₂ 99%
Chief complaintالشكوى الرئيسية	First antenatal visit
HPIتاريخ المرض الحالي	First pregnancy, 10 weeks by last menstrual period, mild morning nausea; no bleeding or abdominal pain. Taking folic acid.
Examinationالفحص	Well, abdomen soft and non-tender, uterus not palpable abdominally.

Diagnoses التشخيصات

Type	ICD-10-AM	Description
Principal	Z34.0	Supervision of normal first pregnancy

Type

ICD-10-AM

Description

Principal

Z34.0

Supervision of normal first pregnancy

Services الخدمات

#	Code	Description	Qty	Unit price	Net (SAR)	Pre-auth	Days supply
1	16500-00-90	Antenatal visit package	1	450.00	450.00	—	—
2	65070-00-30	Full blood count (CBC)	1	90.00	90.00	—	—
Claim total (SAR)					540.00