Demo Polyclinic — Hospital Information System v4.2 (SIMULATION)

المستوصف التجريبي — نظام معلومات المستشفى

User: frontdesk01 | Branch: Riyadh — Olaya

Date: 23/09/2026 | Change password | Logout

Home › Insurance › Claims › 2026000078

Claim No. 2026000078 رقم المطالبة

Submitted: 23/09/2026 10:23:55 · Channel: NPHIES (Claim/Institutional-OP)

Adjudication status حالة التسوية

Approved — accepted for payment · SAR 395.00

مقبولة — معتمدة للدفع

Patient & coverage بيانات المريض والتغطية

Patient nameاسم المريض	Jawaher Sultan Al-Ghamdi
National ID / Iqamaرقم الهوية	1388340248
Genderالجنس	Female
Date of birthتاريخ الميلاد	12/10/2021
Payerشركة التأمين	MedGulf
Member IDرقم العضوية	MGF-8747992-02
Policy expiryانتهاء الوثيقة	20/09/2027
Eligibility ref.رقم الأهلية	ELG-136201

Encounter بيانات الزيارة

Service dateتاريخ الخدمة	21/09/2026
Departmentالقسم	Pediatrics
Physicianالطبيب	Dr. Yasser Al-Amri
Encounter typeنوع الزيارة	Outpatient (AMB)
Vital signsالعلامات الحيوية	BP 98/61 · Pulse 120 · Temp 38.3 °C · RR 26 · SpO₂ 97%
Chief complaintالشكوى الرئيسية	Ear pain and fever
HPIتاريخ المرض الحالي	Right ear pain and fever up to 38.8 °C for 2 days, irritable at night, preceded by a cold.
Examinationالفحص	Right tympanic membrane red and bulging, left normal; throat mildly red.

Diagnoses التشخيصات

Type	ICD-10-AM	Description
Principal	H66.9	Otitis media, unspecified

Type

ICD-10-AM

Description

Principal

H66.9

Otitis media, unspecified

Services الخدمات

#	Code	Description	Qty	Unit price	Net (SAR)	Pre-auth	Days supply
1	83010-00-10	Specialist consultation	1	350.00	350.00	—	—
2	PHR-AMOX-500	Amoxicillin 500 mg caps x 21	1	45.00	45.00	—	7
Claim total (SAR)					395.00