SIMULATION CONTROLS ⚡ New demo claim Clinic layout — unknown to the extension Provider console ↗ Sim hub ↗
Demo Polyclinic — Hospital Information System v4.2 (SIMULATION)
المستوصف التجريبي — نظام معلومات المستشفى
User: frontdesk01  |  Branch: Riyadh — Olaya
Date: 23/09/2026  |  Change password  |  Logout
Home › Insurance › Claims › 2026000079

Claim No. 2026000079 رقم المطالبة

Submitted: 23/09/2026 10:24:00 · Channel: NPHIES (Claim/Institutional-OP)
Adjudication status حالة التسوية
Rejected — AD-2-5 · Claim received after the contractual filing window
مرفوضة — AD-2-5 · استُلمت المطالبة بعد انتهاء المهلة التعاقدية للتقديم
Patient & coverage بيانات المريض والتغطية
Patient nameاسم المريضGhada Saud Al-Subaie
National ID / Iqamaرقم الهوية1560854737
GenderالجنسFemale
Date of birthتاريخ الميلاد06/03/1959
Payerشركة التأمينGIG
Member IDرقم العضويةGIG-4438483-01
Policy expiryانتهاء الوثيقة09/05/2027
Eligibility ref.رقم الأهليةELG-473257
Encounter بيانات الزيارة
Service dateتاريخ الخدمة02/08/2026
DepartmentالقسمInternal Medicine
PhysicianالطبيبDr. Adel Khoury
Encounter typeنوع الزيارةOutpatient (AMB)
Vital signsالعلامات الحيويةBP 139/88 · Pulse 86 · Temp 36.8 °C · RR 17 · SpO₂ 97%
Chief complaintالشكوى الرئيسيةDiabetes follow-up, numbness in both feet
HPIتاريخ المرض الحاليType 2 diabetic for 8 years on metformin; burning and numbness in both feet for 3 months, worse at night. Home glucose 160–220 mg/dL.
ExaminationالفحصReduced monofilament sensation in both feet, absent ankle reflexes, no foot ulcers. BMI 31.
Diagnoses التشخيصات
TypeICD-10-AMDescription
PrincipalE11.42Type 2 diabetes mellitus with diabetic polyneuropathy
SecondaryI10Essential (primary) hypertension
SecondaryE55.9Vitamin D deficiency, unspecified
Services الخدمات
#CodeDescriptionQtyUnit price Net (SAR)Pre-authDays supply
183010-00-10Specialist consultation1350.00350.00——
266500-00-30HbA1c1120.00120.00——
3PHR-METF-500Metformin 500 mg tabs x 60135.0035.00—30
466608-00-30Vitamin D 25-OH assay1220.00220.00——
Claim total (SAR)725.00
← Back to claims / العودة إلى المطالبات New claim / مطالبة جديدة
© 2014–2026 Demo Health Systems · HIS v4.2.1187 · Server HIS-APP01 · NPHIES connector 2.3 · Simulated environment — synthetic data only