Demo Polyclinic — Hospital Information System v4.2 (SIMULATION)

المستوصف التجريبي — نظام معلومات المستشفى

User: frontdesk01 | Branch: Riyadh — Olaya

Date: 23/09/2026 | Change password | Logout

Home › Insurance › Claims › 2026000081

Claim No. 2026000081 رقم المطالبة

Submitted: 23/09/2026 10:24:10 · Channel: NPHIES (Claim/Institutional-OP)

Adjudication status حالة التسوية

Rejected — AD-1-4 · Diagnosis is not consistent with the service provided

مرفوضة — AD-1-4 · التشخيص لا يتوافق مع الخدمة المقدمة

Patient & coverage بيانات المريض والتغطية

Patient nameاسم المريض	Jawaher Nawaf Al-Sahli
National ID / Iqamaرقم الهوية	1455849219
Genderالجنس	Female
Date of birthتاريخ الميلاد	01/01/1985
Payerشركة التأمين	Al Rajhi Takaful
Member IDرقم العضوية	ART-5930426-01
Policy expiryانتهاء الوثيقة	30/12/2026
Eligibility ref.رقم الأهلية	ELG-524632

Encounter بيانات الزيارة

Service dateتاريخ الخدمة	21/09/2026
Departmentالقسم	Dental
Physicianالطبيب	Dr. Lina Haddad (BDS)
Encounter typeنوع الزيارة	Outpatient (AMB)
Vital signsالعلامات الحيوية	BP 132/79 · Pulse 88 · Temp 36.9 °C · RR 14 · SpO₂ 97%
Chief complaintالشكوى الرئيسية	Severe toothache with swelling
HPIتاريخ المرض الحالي	Throbbing pain in the lower right molar for 4 days, worse at night and on biting, with mild gum swelling; ibuprofen gives short relief.
Examinationالفحص	Deep caries on tooth 46, tender to percussion, periapical radiolucency on X-ray, no sinus tract.

Diagnoses التشخيصات

Type	ICD-10-AM	Description
Principal	Z00.0	General medical examination

Type

ICD-10-AM

Description

Principal

Z00.0

General medical examination

Services الخدمات

#	Code	Description	Qty	Unit price	Net (SAR)	Pre-auth	Days supply
1	97415-00-60	Root canal therapy, molar	1	1,400.00	1,400.00	PA-618359	—
Claim total (SAR)					1,400.00