Demo Polyclinic — Hospital Information System v4.2 (SIMULATION)

المستوصف التجريبي — نظام معلومات المستشفى

User: frontdesk01 | Branch: Riyadh — Olaya

Date: 23/09/2026 | Change password | Logout

Home › Insurance › Claims › 2026000082

Claim No. 2026000082 رقم المطالبة

Submitted: 23/09/2026 10:24:14 · Channel: NPHIES (Claim/Institutional-OP)

Adjudication status حالة التسوية

Approved — accepted for payment · SAR 1,950.00

مقبولة — معتمدة للدفع

Patient & coverage بيانات المريض والتغطية

Patient nameاسم المريض	Nawaf Ali Al-Harbi
National ID / Iqamaرقم الهوية	1404475633
Genderالجنس	Male
Date of birthتاريخ الميلاد	15/06/1959
Payerشركة التأمين	SAICO
Member IDرقم العضوية	SAI-6282061-02
Policy expiryانتهاء الوثيقة	29/07/2027
Eligibility ref.رقم الأهلية	ELG-712494

Encounter بيانات الزيارة

Service dateتاريخ الخدمة	21/09/2026
Departmentالقسم	Orthopedics
Physicianالطبيب	Dr. Khalid Al-Dosari
Encounter typeنوع الزيارة	Outpatient (AMB)
Vital signsالعلامات الحيوية	BP 128/84 · Pulse 81 · Temp 36.8 °C · RR 15 · SpO₂ 97%
Chief complaintالشكوى الرئيسية	Right knee pain
HPIتاريخ المرض الحالي	Right knee pain for 6 months, worse on stairs and after walking, morning stiffness under 30 minutes. No improvement after 8 weeks of physiotherapy and NSAIDs.
Examinationالفحص	Medial joint-line tenderness, crepitus, mild effusion, flexion 5–110°. X-ray: medial joint-space narrowing.

Diagnoses التشخيصات

Type	ICD-10-AM	Description
Principal	M17.9	Gonarthrosis, unspecified

Type

ICD-10-AM

Description

Principal

M17.9

Gonarthrosis, unspecified

Services الخدمات

#	Code	Description	Qty	Unit price	Net (SAR)	Pre-auth	Days supply
1	83010-00-10	Specialist consultation	1	350.00	350.00	—	—
2	63151-00-40	MRI knee	1	1,600.00	1,600.00	PA-667770	—
Claim total (SAR)					1,950.00