Demo Polyclinic — Hospital Information System v4.2 (SIMULATION)

المستوصف التجريبي — نظام معلومات المستشفى

User: frontdesk01 | Branch: Riyadh — Olaya

Date: 23/09/2026 | Change password | Logout

Home › Insurance › Claims › 2026000083

Claim No. 2026000083 رقم المطالبة

Submitted: 23/09/2026 10:24:19 · Channel: NPHIES (Claim/Institutional-OP)

Adjudication status حالة التسوية

Approved — accepted for payment · SAR 1,950.00

مقبولة — معتمدة للدفع

Patient & coverage بيانات المريض والتغطية

Patient nameاسم المريض	Sultan Ibrahim Al-Balawi
National ID / Iqamaرقم الهوية	1641258782
Genderالجنس	Male
Date of birthتاريخ الميلاد	16/02/1995
Payerشركة التأمين	Bupa Arabia
Member IDرقم العضوية	BUP-6886231-03
Policy expiryانتهاء الوثيقة	10/08/2027
Eligibility ref.رقم الأهلية	ELG-203939

Encounter بيانات الزيارة

Service dateتاريخ الخدمة	21/09/2026
Departmentالقسم	Orthopedics
Physicianالطبيب	Dr. Khalid Al-Dosari
Encounter typeنوع الزيارة	Outpatient (AMB)
Vital signsالعلامات الحيوية	BP 131/68 · Pulse 88 · Temp 37.0 °C · RR 17 · SpO₂ 99%
Chief complaintالشكوى الرئيسية	Left knee locking after football injury
HPIتاريخ المرض الحالي	Twisting injury to the left knee playing football 3 weeks ago, with recurrent locking and medial knee pain on squatting.
Examinationالفحص	Medial joint-line tenderness, positive McMurray test, small effusion, ligaments stable.

Diagnoses التشخيصات

Type	ICD-10-AM	Description
Principal	S83.2	Tear of meniscus, current

Type

ICD-10-AM

Description

Principal

S83.2

Tear of meniscus, current

Services الخدمات

#	Code	Description	Qty	Unit price	Net (SAR)	Pre-auth	Days supply
1	83010-00-10	Specialist consultation	1	350.00	350.00	—	—
2	63151-00-40	MRI knee	1	1,600.00	1,600.00	PA-721018	—
Claim total (SAR)					1,950.00