Demo Polyclinic — Hospital Information System v4.2 (SIMULATION)

المستوصف التجريبي — نظام معلومات المستشفى

User: frontdesk01 | Branch: Riyadh — Olaya

Date: 23/09/2026 | Change password | Logout

Home › Insurance › Claims › 2026000084

Claim No. 2026000084 رقم المطالبة

Submitted: 23/09/2026 10:24:23 · Channel: NPHIES (Claim/Institutional-OP)

Adjudication status حالة التسوية

Approved — accepted for payment · SAR 510.00

مقبولة — معتمدة للدفع

Patient & coverage بيانات المريض والتغطية

Patient nameاسم المريض	Ali Saud Al-Otaibi
National ID / Iqamaرقم الهوية	1386931384
Genderالجنس	Male
Date of birthتاريخ الميلاد	07/04/2020
Payerشركة التأمين	SAICO
Member IDرقم العضوية	SAI-4662060-01
Policy expiryانتهاء الوثيقة	12/07/2027
Eligibility ref.رقم الأهلية	ELG-916001

Encounter بيانات الزيارة

Service dateتاريخ الخدمة	21/09/2026
Departmentالقسم	Pediatrics
Physicianالطبيب	Dr. Yasser Al-Amri
Encounter typeنوع الزيارة	Outpatient (AMB)
Vital signsالعلامات الحيوية	BP 100/61 · Pulse 117 · Temp 37.1 °C · RR 29 · SpO₂ 94%
Chief complaintالشكوى الرئيسية	Wheezing and night cough
HPIتاريخ المرض الحالي	Night cough and wheeze for 5 days after a cold, using salbutamol 3 times a day; known dust allergy and allergic rhinitis.
Examinationالفحص	Bilateral expiratory wheeze, no recessions, speaking in full sentences.

Diagnoses التشخيصات

Type	ICD-10-AM	Description
Principal	J45.0	Predominantly allergic asthma

Type

ICD-10-AM

Description

Principal

J45.0

Predominantly allergic asthma

Services الخدمات

#	Code	Description	Qty	Unit price	Net (SAR)	Pre-auth	Days supply
1	83010-00-10	Specialist consultation	1	350.00	350.00	—	—
2	58503-00-40	Chest X-ray	1	160.00	160.00	—	—
Claim total (SAR)					510.00