Demo Polyclinic — Hospital Information System v4.2 (SIMULATION)

المستوصف التجريبي — نظام معلومات المستشفى

User: frontdesk01 | Branch: Riyadh — Olaya

Date: 23/09/2026 | Change password | Logout

Home › Insurance › Claims › 2026000085

Claim No. 2026000085 رقم المطالبة

Submitted: 23/09/2026 10:24:27 · Channel: NPHIES (Claim/Institutional-OP)

Adjudication status حالة التسوية

Approved — accepted for payment · SAR 225.00

مقبولة — معتمدة للدفع

Patient & coverage بيانات المريض والتغطية

Patient nameاسم المريض	Imran Yasser Hassan
National ID / Iqamaرقم الهوية	2697468267
Genderالجنس	Male
Date of birthتاريخ الميلاد	10/01/2004
Payerشركة التأمين	Walaa
Member IDرقم العضوية	WLA-5973297-01
Policy expiryانتهاء الوثيقة	26/05/2027
Eligibility ref.رقم الأهلية	ELG-742062

Encounter بيانات الزيارة

Service dateتاريخ الخدمة	21/09/2026
Departmentالقسم	General Practice
Physicianالطبيب	Dr. Hani Al-Sulaiman
Encounter typeنوع الزيارة	Outpatient (AMB)
Vital signsالعلامات الحيوية	BP 114/75 · Pulse 94 · Temp 38.6 °C · RR 18 · SpO₂ 99%
Chief complaintالشكوى الرئيسية	Sore throat and fever
HPIتاريخ المرض الحالي	Sore throat and fever up to 38.6 °C for 2 days with painful swallowing; no cough or runny nose. Paracetamol gives partial relief.
Examinationالفحص	Enlarged tonsils with white exudate and tender anterior cervical nodes. Chest clear, no rash.

Diagnoses التشخيصات

Type	ICD-10-AM	Description
Principal	J02.0	Streptococcal pharyngitis

Type

ICD-10-AM

Description

Principal

J02.0

Streptococcal pharyngitis

Services الخدمات

#	Code	Description	Qty	Unit price	Net (SAR)	Pre-auth	Days supply
1	83000-00-10	GP consultation	1	180.00	180.00	—	—
2	PHR-AMOX-500	Amoxicillin 500 mg caps x 21	1	45.00	45.00	—	7
Claim total (SAR)					225.00