Demo Polyclinic — Hospital Information System v4.2 (SIMULATION)

المستوصف التجريبي — نظام معلومات المستشفى

User: frontdesk01 | Branch: Riyadh — Olaya

Date: 23/09/2026 | Change password | Logout

Home › Insurance › Claims › 2026000086

Claim No. 2026000086 رقم المطالبة

Submitted: 23/09/2026 10:24:31 · Channel: NPHIES (Claim/Institutional-OP)

Adjudication status حالة التسوية

Approved — accepted for payment · SAR 825.00

مقبولة — معتمدة للدفع

Patient & coverage بيانات المريض والتغطية

Patient nameاسم المريض	Jawaher Abdulaziz Al-Sahli
National ID / Iqamaرقم الهوية	1637209984
Genderالجنس	Female
Date of birthتاريخ الميلاد	14/04/1980
Payerشركة التأمين	Al Rajhi Takaful
Member IDرقم العضوية	ART-9599284-01
Policy expiryانتهاء الوثيقة	23/06/2027
Eligibility ref.رقم الأهلية	ELG-202967

Encounter بيانات الزيارة

Service dateتاريخ الخدمة	22/09/2026
Departmentالقسم	Internal Medicine
Physicianالطبيب	Dr. Rasha Al-Mansour
Encounter typeنوع الزيارة	Outpatient (AMB)
Vital signsالعلامات الحيوية	BP 110/68 · Pulse 86 · Temp 36.7 °C · RR 16 · SpO₂ 99%
Chief complaintالشكوى الرئيسية	Epigastric pain and nausea
HPIتاريخ المرض الحالي	Burning epigastric pain for 5 days after a course of ibuprofen for back pain, with nausea after meals. No haematemesis or black stools.
Examinationالفحص	Epigastric tenderness without guarding, no organomegaly, normal bowel sounds.

Diagnoses التشخيصات

Type	ICD-10-AM	Description
Principal	K29.1	Other acute gastritis

Type

ICD-10-AM

Description

Principal

K29.1

Other acute gastritis

Services الخدمات

#	Code	Description	Qty	Unit price	Net (SAR)	Pre-auth	Days supply
1	83010-00-10	Specialist consultation	1	350.00	350.00	—	—
2	55036-00-40	Abdominal ultrasound	1	380.00	380.00	—	—
3	PHR-PPI-40	Esomeprazole 40 mg tabs x 28	1	95.00	95.00	—	28
Claim total (SAR)					825.00