Demo Polyclinic — Hospital Information System v4.2 (SIMULATION)

المستوصف التجريبي — نظام معلومات المستشفى

User: frontdesk01 | Branch: Riyadh — Olaya

Date: 23/09/2026 | Change password | Logout

Home › Insurance › Claims › 2026000089

Claim No. 2026000089 رقم المطالبة

Submitted: 23/09/2026 10:24:45 · Channel: NPHIES (Claim/Institutional-OP)

Adjudication status حالة التسوية

Approved — accepted for payment · SAR 280.00

مقبولة — معتمدة للدفع

Patient & coverage بيانات المريض والتغطية

Patient nameاسم المريض	Saad Nawaf Al-Juhani
National ID / Iqamaرقم الهوية	1689055313
Genderالجنس	Male
Date of birthتاريخ الميلاد	04/09/1992
Payerشركة التأمين	Malath
Member IDرقم العضوية	MLT-2212369-03
Policy expiryانتهاء الوثيقة	15/07/2027
Eligibility ref.رقم الأهلية	ELG-406428

Encounter بيانات الزيارة

Service dateتاريخ الخدمة	22/09/2026
Departmentالقسم	Dental
Physicianالطبيب	Dr. Lina Haddad (BDS)
Encounter typeنوع الزيارة	Outpatient (AMB)
Vital signsالعلامات الحيوية	BP 124/81 · Pulse 79 · Temp 36.9 °C · RR 16 · SpO₂ 98%
Chief complaintالشكوى الرئيسية	Broken painful upper tooth
HPIتاريخ المرض الحالي	Upper right molar broke 2 weeks ago and aches intermittently, pain 6/10 on chewing; no swelling or fever.
Examinationالفحص	Tooth 16 grossly carious and non-restorable, grade I mobility, no swelling.

Diagnoses التشخيصات

Type	ICD-10-AM	Description
Principal	K02.1	Caries of dentine

Type

ICD-10-AM

Description

Principal

K02.1

Caries of dentine

Services الخدمات

#	Code	Description	Qty	Unit price	Net (SAR)	Pre-auth	Days supply
1	97311-00-60	Extraction, erupted tooth	1	280.00	280.00	—	—
Claim total (SAR)					280.00