Demo Polyclinic — Hospital Information System v4.2 (SIMULATION)

المستوصف التجريبي — نظام معلومات المستشفى

User: frontdesk01 | Branch: Riyadh — Olaya

Date: 23/09/2026 | Change password | Logout

Home › Insurance › Claims › 2026000101

Claim No. 2026000101 رقم المطالبة

Submitted: 23/09/2026 10:25:37 · Channel: NPHIES (Claim/Institutional-OP)

Adjudication status حالة التسوية

Rejected — SE-1-1 · Vital signs not documented for the encounter

مرفوضة — SE-1-1 · العلامات الحيوية غير موثقة للزيارة

Patient & coverage بيانات المريض والتغطية

Patient nameاسم المريض	Majed Nawaf Al-Omari
National ID / Iqamaرقم الهوية	1491511854
Genderالجنس	Male
Date of birthتاريخ الميلاد	10/07/1977
Payerشركة التأمين	Allianz SF
Member IDرقم العضوية	ALZ-4080167-01
Policy expiryانتهاء الوثيقة	07/12/2026
Eligibility ref.رقم الأهلية	ELG-629470

Encounter بيانات الزيارة

Service dateتاريخ الخدمة	22/09/2026
Departmentالقسم	General Practice
Physicianالطبيب	Dr. Tariq Aziz
Encounter typeنوع الزيارة	Outpatient (AMB)
Vital signsالعلامات الحيوية	—
Chief complaintالشكوى الرئيسية	Sore throat and fever
HPIتاريخ المرض الحالي	Sore throat and fever up to 38.6 °C for 2 days with painful swallowing; no cough or runny nose. Paracetamol gives partial relief.
Examinationالفحص	Enlarged tonsils with white exudate and tender anterior cervical nodes. Chest clear, no rash.

Diagnoses التشخيصات

Type	ICD-10-AM	Description
Principal	J02.0	Streptococcal pharyngitis
Secondary	E78.0	Pure hypercholesterolaemia

Type

ICD-10-AM

Description

Principal

J02.0

Streptococcal pharyngitis

Secondary

E78.0

Pure hypercholesterolaemia

Services الخدمات

#	Code	Description	Qty	Unit price	Net (SAR)	Pre-auth	Days supply
1	83000-00-10	GP consultation	1	180.00	180.00	—	—
2	PHR-AMOX-500	Amoxicillin 500 mg caps x 21	1	45.00	45.00	—	7
3	66512-00-30	Lipid profile	1	140.00	140.00	—	—
Claim total (SAR)					365.00