Demo Polyclinic — Hospital Information System v4.2 (SIMULATION)

المستوصف التجريبي — نظام معلومات المستشفى

User: frontdesk01 | Branch: Riyadh — Olaya

Date: 23/09/2026 | Change password | Logout

Home › Insurance › Claims › 2026000103

Claim No. 2026000103 رقم المطالبة

Submitted: 23/09/2026 10:25:46 · Channel: NPHIES (Claim/Institutional-OP)

Adjudication status حالة التسوية

Approved — accepted for payment · SAR 1,400.00

مقبولة — معتمدة للدفع

Patient & coverage بيانات المريض والتغطية

Patient nameاسم المريض	Majed Faisal Al-Otaibi
National ID / Iqamaرقم الهوية	1626676939
Genderالجنس	Male
Date of birthتاريخ الميلاد	17/05/1977
Payerشركة التأمين	Al Rajhi Takaful
Member IDرقم العضوية	ART-4365291-01
Policy expiryانتهاء الوثيقة	14/11/2026
Eligibility ref.رقم الأهلية	ELG-419717

Encounter بيانات الزيارة

Service dateتاريخ الخدمة	23/09/2026
Departmentالقسم	Dental
Physicianالطبيب	Dr. Faris Al-Ghamdi (BDS)
Encounter typeنوع الزيارة	Outpatient (AMB)
Vital signsالعلامات الحيوية	BP 113/84 · Pulse 78 · Temp 36.8 °C · RR 16 · SpO₂ 99%
Chief complaintالشكوى الرئيسية	Severe toothache with swelling
HPIتاريخ المرض الحالي	Throbbing pain in the lower right molar for 4 days, worse at night and on biting, with mild gum swelling; ibuprofen gives short relief.
Examinationالفحص	Deep caries on tooth 46, tender to percussion, periapical radiolucency on X-ray, no sinus tract.

Diagnoses التشخيصات

Type	ICD-10-AM	Description
Principal	K04.7	Periapical abscess without sinus

Type

ICD-10-AM

Description

Principal

K04.7

Periapical abscess without sinus

Services الخدمات

#	Code	Description	Qty	Unit price	Net (SAR)	Pre-auth	Days supply
1	97415-00-60	Root canal therapy, molar	1	1,400.00	1,400.00	PA-285084	—
Claim total (SAR)					1,400.00