Demo Polyclinic — Hospital Information System v4.2 (SIMULATION)

المستوصف التجريبي — نظام معلومات المستشفى

User: frontdesk01 | Branch: Riyadh — Olaya

Date: 23/09/2026 | Change password | Logout

Home › Insurance › Claims › 2026000107

Claim No. 2026000107 رقم المطالبة

Submitted: 23/09/2026 10:26:03 · Channel: NPHIES (Claim/Institutional-OP)

Adjudication status حالة التسوية

Approved — accepted for payment · SAR 600.00

مقبولة — معتمدة للدفع

Patient & coverage بيانات المريض والتغطية

Patient nameاسم المريض	Dalal Abdulaziz Al-Harthi
National ID / Iqamaرقم الهوية	1501410397
Genderالجنس	Female
Date of birthتاريخ الميلاد	25/03/1996
Payerشركة التأمين	Allianz SF
Member IDرقم العضوية	ALZ-6650085-03
Policy expiryانتهاء الوثيقة	11/07/2027
Eligibility ref.رقم الأهلية	ELG-321713

Encounter بيانات الزيارة

Service dateتاريخ الخدمة	21/09/2026
Departmentالقسم	Ophthalmology
Physicianالطبيب	Dr. Reem Al-Qurashi
Encounter typeنوع الزيارة	Outpatient (AMB)
Vital signsالعلامات الحيوية	BP 121/72 · Pulse 72 · Temp 36.9 °C · RR 15 · SpO₂ 99%
Chief complaintالشكوى الرئيسية	Red itchy eyes
HPIتاريخ المرض الحالي	Redness, itching and watery discharge in both eyes for 3 days, starting in the right eye; no pain or reduced vision.
Examinationالفحص	Bilateral conjunctival injection with watery discharge, clear cornea, visual acuity 6/6.

Diagnoses التشخيصات

Type	ICD-10-AM	Description
Principal	H10.9	Conjunctivitis, unspecified

Type

ICD-10-AM

Description

Principal

H10.9

Conjunctivitis, unspecified

Services الخدمات

#	Code	Description	Qty	Unit price	Net (SAR)	Pre-auth	Days supply
1	83010-00-10	Specialist consultation	1	350.00	350.00	—	—
2	10990-00-50	Comprehensive eye examination	1	250.00	250.00	—	—
Claim total (SAR)					600.00