Demo Polyclinic — Hospital Information System v4.2 (SIMULATION)

المستوصف التجريبي — نظام معلومات المستشفى

User: frontdesk01 | Branch: Riyadh — Olaya

Date: 23/09/2026 | Change password | Logout

Home › Insurance › Claims › 2026000110

Claim No. 2026000110 رقم المطالبة

Submitted: 23/09/2026 10:26:15 · Channel: NPHIES (Claim/Institutional-OP)

Adjudication status حالة التسوية

Approved — accepted for payment · SAR 180.00

مقبولة — معتمدة للدفع

Patient & coverage بيانات المريض والتغطية

Patient nameاسم المريض	Mariam Waleed Saleh
National ID / Iqamaرقم الهوية	2301286670
Genderالجنس	Female
Date of birthتاريخ الميلاد	10/02/1989
Payerشركة التأمين	Tawuniya
Member IDرقم العضوية	TAW-4012132-02
Policy expiryانتهاء الوثيقة	06/01/2027
Eligibility ref.رقم الأهلية	ELG-148882

Encounter بيانات الزيارة

Service dateتاريخ الخدمة	20/09/2026
Departmentالقسم	General Practice
Physicianالطبيب	Dr. Mona Al-Fayez
Encounter typeنوع الزيارة	Outpatient (AMB)
Vital signsالعلامات الحيوية	BP 111/68 · Pulse 65 · Temp 37.3 °C · RR 14 · SpO₂ 98%
Chief complaintالشكوى الرئيسية	Runny nose and cough
HPIتاريخ المرض الحالي	Nasal congestion, sneezing and dry cough for 3 days with low-grade fever at home. No shortness of breath; eating and drinking normally.
Examinationالفحص	Mild pharyngeal erythema without exudate. Ears normal, chest clear bilaterally.

Diagnoses التشخيصات

Type	ICD-10-AM	Description
Principal	J06.9	Acute upper respiratory infection, unspecified

Type

ICD-10-AM

Description

Principal

J06.9

Acute upper respiratory infection, unspecified

Services الخدمات

#	Code	Description	Qty	Unit price	Net (SAR)	Pre-auth	Days supply
1	83000-00-10	GP consultation	1	180.00	180.00	—	—
Claim total (SAR)					180.00