Demo Polyclinic — Hospital Information System v4.2 (SIMULATION)

المستوصف التجريبي — نظام معلومات المستشفى

User: frontdesk01 | Branch: Riyadh — Olaya

Date: 23/09/2026 | Change password | Logout

Home › Insurance › Claims › 2026000118

Claim No. 2026000118 رقم المطالبة

Submitted: 23/09/2026 10:26:50 · Channel: NPHIES (Claim/Institutional-OP)

Adjudication status حالة التسوية

Approved — accepted for payment · SAR 350.00

مقبولة — معتمدة للدفع

Patient & coverage بيانات المريض والتغطية

Patient nameاسم المريض	Ibrahim Yousef Al-Balawi
National ID / Iqamaرقم الهوية	1516973184
Genderالجنس	Male
Date of birthتاريخ الميلاد	16/08/2005
Payerشركة التأمين	MedGulf
Member IDرقم العضوية	MGF-6051036-01
Policy expiryانتهاء الوثيقة	05/04/2027
Eligibility ref.رقم الأهلية	ELG-882931

Encounter بيانات الزيارة

Service dateتاريخ الخدمة	20/09/2026
Departmentالقسم	Dermatology
Physicianالطبيب	Dr. Abeer Al-Zahrani
Encounter typeنوع الزيارة	Outpatient (AMB)
Vital signsالعلامات الحيوية	BP 114/76 · Pulse 89 · Temp 36.5 °C · RR 17 · SpO₂ 98%
Chief complaintالشكوى الرئيسية	Facial acne
HPIتاريخ المرض الحالي	Inflammatory acne on the face and upper back for 1 year, not improving after 3 months of over-the-counter benzoyl peroxide.
Examinationالفحص	Papules, pustules and open comedones on cheeks and forehead; no nodules or scarring.

Diagnoses التشخيصات

Type	ICD-10-AM	Description
Principal	L70.0	Acne vulgaris

Type

ICD-10-AM

Description

Principal

L70.0

Acne vulgaris

Services الخدمات

#	Code	Description	Qty	Unit price	Net (SAR)	Pre-auth	Days supply
1	83010-00-10	Specialist consultation	1	350.00	350.00	—	—
Claim total (SAR)					350.00