Demo Polyclinic — Hospital Information System v4.2 (SIMULATION)

المستوصف التجريبي — نظام معلومات المستشفى

User: frontdesk01 | Branch: Riyadh — Olaya

Date: 23/09/2026 | Change password | Logout

Home › Insurance › Claims › 2026000119

Claim No. 2026000119 رقم المطالبة

Submitted: 23/09/2026 10:26:54 · Channel: NPHIES (Claim/Institutional-OP)

Adjudication status حالة التسوية

Approved — accepted for payment · SAR 440.00

مقبولة — معتمدة للدفع

Patient & coverage بيانات المريض والتغطية

Patient nameاسم المريض	Wafa Saud Al-Mutairi
National ID / Iqamaرقم الهوية	1968968230
Genderالجنس	Female
Date of birthتاريخ الميلاد	01/09/2020
Payerشركة التأمين	GIG
Member IDرقم العضوية	GIG-7886607-03
Policy expiryانتهاء الوثيقة	22/06/2027
Eligibility ref.رقم الأهلية	ELG-356823

Encounter بيانات الزيارة

Service dateتاريخ الخدمة	22/09/2026
Departmentالقسم	Pediatrics
Physicianالطبيب	Dr. Hind Al-Saleh
Encounter typeنوع الزيارة	Outpatient (AMB)
Vital signsالعلامات الحيوية	BP 97/60 · Pulse 118 · Temp 37.5 °C · RR 23 · SpO₂ 99%
Chief complaintالشكوى الرئيسية	Diarrhoea and vomiting
HPIتاريخ المرض الحالي	Watery diarrhoea 6–7 times a day and 3 episodes of vomiting since yesterday, low-grade fever, drinking less than usual.
Examinationالفحص	Mildly dehydrated, capillary refill under 2 s, abdomen soft with active bowel sounds.

Diagnoses التشخيصات

Type	ICD-10-AM	Description
Principal	A09	Gastroenteritis and colitis of infectious origin

Type

ICD-10-AM

Description

Principal

A09

Gastroenteritis and colitis of infectious origin

Services الخدمات

#	Code	Description	Qty	Unit price	Net (SAR)	Pre-auth	Days supply
1	83010-00-10	Specialist consultation	1	350.00	350.00	—	—
2	65070-00-30	Full blood count (CBC)	1	90.00	90.00	—	—
Claim total (SAR)					440.00